Prof. Jerzy Wordliczek: Każdy chce żyć

Do śmierci pacjentów da się przyzwyczaić?
Gdybym miał się do niej przyzwyczaić, powinienem od razu zmieniać zawód.

Ale tu, w CUMRiK-u, Pan widzi tę śmierć na co dzień. Nie lepiej podejść do takiej pracy w sposób czysto techniczny?
Do medycyny nie da się podejść w sposób czysto techniczny. W każdym pacjencie trzeba widzieć człowieka. Człowieka, którego chcemy za wszelką cenę uratować lub - jeśli to już nie jest możliwe - złagodzić cierpienie, ból w chwili odejścia. I każde takie odejście się osobiście przeżywa. Każda śmierć zostawia w naszej psychice ślad. Różny, w zależności od tego, jak długo opiekowaliśmy się pacjentem, czy zginął nagle, w wyniku wypadku, czy po długoletniej chorobie - tych czynników jest wiele. Ale za każdym razem ten ślad zostaje.

Dużo tych śladów u Pana musiało się nazbierać.
Dużo. I nie da się ich wymazać z chwilą gdy wychodzi się ze szpitala, gdy ściąga się lekarski fartuch. Te ślady są częścią nas.

Bywa, że lekarze sobie z nimi nie radzą?
I na intensywnej terapii, i na oddziałach paliatywnych przypadki wypalenia zawodowego są dość częste.

Bardziej obciąża śmierć starego, schorowanego od lat pacjenta z opieki paliatywnej czy takiego, który umiera nagle?
Medycyna paliatywna a ratunkowa jest czymś zupełnie innym. Mam więc doświadczenia z dwóch biegunów. Można by powiedzieć, że trudniej pogodzić się ze śmiercią młodego człowieka, który przyleciał do nas helikopterem, bo zatracił rozsądek i pędząc motocyklem 200 kilometrów na godzinę zderzył się z ciężarówką. Ale prawda jest taka, że z każdą śmiercią jest się trudno pogodzić. Nawet jeśli ktoś choruje od lat, jeśli wie od dawna, że nie wyzdrowieje...

… jeśli na tę śmierć pacjent i jego rodzina wręcz czekają?
Czasem to, co pani nazywa „czekaniem na śmierć”, wynika z tego, że pacjenci i ich rodzina nie mają zapewnionej właściwej opieki. To są emocje, z którymi dobrze przygotowany personel - mam na myśli szczególnie psychologów - może pomóc nam sobie poradzić. Ale nie wszędzie to psychologiczne wsparcie jest zapewnione. A należy ono do zadań opieki paliatywnej. Już sama nazwa wywodzi się od słowa „pallium”, a więc - płaszcz. Tu już nie chodzi tylko o leczenie, ale o otoczenie pacjenta i jego bliskich tym „płaszczem opieki”. Mówi się, że jednym z podstawowych zadań medycyny paliatywnej jest uśmierzanie bólu. Lecz nie chodzi tylko o ból somatyczny, o bolące ciało. Człowiek terminalnie chory cierpi na coś, co nazywam „bólem wszechogarniającym”. Dotyka on obszaru somatycznego, psychicznego, ale i socjalnego, dotyczącego całego środowiska, w którym pacjent jest osadzony.

Co jeszcze boli, oprócz ciała?
Świadomość nieuchronnego końca. Oczywiście, śmierć czeka nas wszystkich, ale u osób terminalnie chorych to perspektywa szczególnie bliska. Boli to, że przestaje się być tym, kim się było, traci się na przykład dominującą rolę w rodzinie. Głowa rodziny, która całe życie dbała o swoich bliskich, pracowała na jej utrzymanie, staje się schorowanym, wymagającym opieki człowiekiem, któremu zdaje się, że jest już tylko ciężarem. Do tego dochodzi lęk o losy rodziny. I wreszcie to pytanie, które dręczy każdego z tych chorych, a na które brak jest odpowiedzi - dlaczego właśnie ja, dlaczego mnie to spotkało? Irytacja, że leczenie nie przynosi sukcesu terapeutycznego. Czasem żal - mający swoje uzasadnienie bądź nie - że to leczenie nie było prowadzone w odpowiedni sposób.

Jak mówi się pacjentowi, że nie ma już żadnych szans na wyleczenie?
Takie rozmowy są niezwykle trudne i powinny być przeprowadzane w obecności psychologa. Mamy obowiązek przekazać tę informację bez dawania fałszywej nadziei. W sposób możliwie jak najbardziej łagodny, ale zgodny z prawdą. Czasem pacjenci na tę prawdę nie są gotowi i takich rozmów musi odbyć się szereg.

Jak pacjenci na taką informację reagują?
Są pacjenci - i ich rodziny - którzy taką informację cierpliwie przyjmują, współpracują z lekarzem. Są tacy, którzy reagują zupełnie inaczej - emocjonalnie, nie przyjmują jej do wiadomości, obwiniają lekarzy. W każdej sytuacji musimy zachować spokój i przekazywać rzetelną informację o stanie chorego i rokowaniu. Nawet jeśli ktoś ma do nas nieuzasadnione pretensje - nie wolno tracić cierpliwości. Musimy pamiętać, że rozmawiamy z osobami umierającymi lub bliskimi osób umierających.

Nawet jeśli ktoś ma do nas nieuzasadnione pretensje, nie wolno tracić cierpliwości - mówi profesor

Ludzie wolą umierać w samotności czy przy bliskich?
Dzisiaj ludzie zazwyczaj umierają na oddziałach szpitalnych lub w hospicjach. Kiedyś nasze życie zaczynaliśmy i kończyliśmy w domach rodzinnych, w otoczeniu bliskich. Teraz nie chcemy tych domów „skażać” śmiercią. Ale jak już pogodzimy się z jej nadejściem - o ile w ogóle można się z nią pogodzić - na ogół chcemy, żeby ktoś przy nas był. To pewien atawizm, albo przynajmniej rzecz zakorzeniona w naszej kulturze, w której przez wieki funkcjonowały rytuały przejścia. Ale są też przypadki, kiedy ktoś „wstydzi się” umierać przy bliskich - ktoś, kto traci kontrolę nad swoim ciałem, chce być zapamiętany jako silny i zdrowy.

Zdarza się, że pacjentowi daje się wybór: albo pan przerwie leczenie albo dalej będzie poddawany terapii, ale marne szanse, że się powiedzie?
Odpowiedzialność za podjęcie tej decyzji zostawia się lekarzom. Ale zdarza się, że pacjent źle znosi uporczywą terapię, na przykład onkologiczną, i po prostu nie ma już siły i nie chce „dalej walczyć”. A każdy z nas ma przecież wolną wolę i prawo, by taką decyzję podjąć. Oczywiście mówimy o pacjencie w pełni świadomym.

Taką decyzję można interpretować jako eutanazję.
To nie eutanazja, ale proces, który nazywamy ortotanazją - rezygnacją z dalszego leczenia, które staje się już tzw. terapią uporczywą, czyli nieuzasadnioną, sztucznie przedłużającą proces nieuchronnego umierania. Powiększa przez to cierpienia, nie przynosząc pożądanego efektu. Możliwości eutanazji nasze prawo nie przewiduje - i całe szczęście, bo byłoby to niezgodne z przysięgą Hipokratesa, którą my, lekarze, składamy.

Zdarza się, że bardziej niż dusza boli ciało?
Bóle u chorych na nowotwory są często niezwykle silne, bo tu nakładają się różne ich rodzaje: bóle wynikające z samych nowotworów i ich przerzutów, bóle będące następstwem chemioterapii, radioterapii. Dodatkowo mogą wystąpić i inne bóle, które pacjent już wcześniej miał - migrenowe bóle głowy czy bóle kręgosłupa, które w zestawieniu z „nowymi bólami” stają się nie do wytrzymania. Proszę jednak być świadomym potęgi farmakoterapii, która jest obecnie skuteczna u przeważającej większości tych pacjentów. A w pewnej grupie chorych wykonujemy zabiegi neurodestrukcyjne, w których uszkadzamy struktury układu nerwowego odpowiedzialne za powstawanie zjawiska bólu.

Kilka lat temu w szpitalu umierał mój dziadek. Miał prawie sto lat, rozległe historie nowotworowe, do tego zaawansowanego alzheimera - nie mówił, nie ruszał się, był w stanie agonalnym. Okazało się, że lekarze nie podają mu leków przeciwbólowych.
W Polsce obserwuje się swoistą opioidofobię, a więc lęk przed stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych, takich jak na przykład morfina. Niestety, i pacjenci, i niektórzy lekarze boją się stosowania leków z tej grupy. Ich działań niepożądanych, i tego, że pacjent się uzależni...

Umierający stulatek?!
To nie powinno mieć miejsca. Mówię to jako anestezjolog. Wciąż pokutuje pogląd, że ludzie starsi, szczególnie przy chorobach neurodegeneracyjnych, nie odczuwają bólu tak bardzo, jak osoby młode. Ale to nieprawda. Badania potwierdzają, że takie osoby cierpią tak samo. Nawet, jeśli o tym nie mówią - bo nie są w stanie albo nie chcą, bojąc się, że będą sprawiać problemy, a skoro będą sprawiać problemy - to może inni przestaną się nimi opiekować. I cierpią w milczeniu. A z drugiej strony istnieje także wiele ważnych czynników, które mogą wpływać na nasilenie doznań bólowych, bowiem ból może usprawiedliwiać (wobec siebie i innych osób) często znaczne upośledzenie fizyczne, zmuszające do szukania pomocy, a zachowania bólowe mogą sprzyjać poszukiwaniu odruchów miłości i zainteresowania ludzi z najbliższego otoczenia. Dodatkowo nakłada się na to zakończenie aktywności zawodowej, zubożenie finansowe, śmierć partnera życiowego, niekiedy odejście dzieci, gwałtownie zmniejszająca się liczba przyjaciół, pojawienie się samotności i skłonności do retrospekcji, a więc sytuacje powodujące stres i cierpienie, z którym trudno sobie poradzić.

Prawo do odejścia bez bólu, albo w mniejszym bólu, jest dla mnie logiczne. Proszę wybaczyć, że to drążę. Nawet nie zakładam złej woli lekarzy. Ale zastanawia mnie, ile osób odchodzi w Polsce w bólach, tylko dlatego, że nikt z rodziny nie wpadł na to, żeby poprosić o morfinę? Czy nie ma procedur, które określają, że u takich pacjentów trzeba ból uśmierzać?
Takie zalecenia są i są w Polsce ustalone bardzo szczegółowo. Eksperci opracowali wytyczne dotyczące m.in. stosowania tzw. silnie działających opioidów w leczeniu bólu, zarówno u chorych na nowotwory, jak i przewlekłego bólu pochodzenia nienowotworowego. Po to właśnie, żeby takich sytuacji nie było lub było ich jak najmniej. Ponadto w przypadku pacjentów z zaawansowanymi zaburzeniami funkcji poznawczych, gdy nie jest możliwa samoocena bólu dokonywana przez pacjenta, korzystamy z obserwacyjnych metod pomiaru bólu, w których ocenia się zachowanie pacjenta: przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem, ochrona bolesnego obszaru, wyraz twarzy, zaburzenia snu. Do tego dochodzi świadomość, że jeśli ktoś ma takie a nie inne schorzenie, które zwykle wiąże się występowaniem bólu, to na pewno cierpi. To leczenie przeciwbólowe jest równie ważne tu, w CUMRIK-u, gdzie trafiają pacjenci po katastrofach, wypadkach.

Co przeżywają rodziny takich pacjentów?
Brakuje mi słów, by opisać, co przeżywają rodziny. Ale też personel leczący. Bo jak nazwać to, że człowiek, który kilka dni wcześniej był zdrowy, miał przed sobą całe życie, leży nieprzytomny? Jak nazwać uczucie, które pojawia się w nas, gdy nie możemy go uratować?

W tych murach odbywa się pewnie wiele rozmów na temat pobrania narządów?
Mamy w oddziale dwóch koordynatorów do spraw transplantologii, którzy przeprowadzają z rodziną tę kluczową rozmowę. Choć wcześniej my, lekarze i pielęgniarki, do niej rodziny przygotowujemy.

Jak ta rozmowa się odbywa?
Nie ma szablonów. Tu w ogóle nie ma argumentów, przekonywania na siłę. Zależy nam na tym, żeby rodzina zrozumiała, że ich bliski, choć leży na sali chorych, ma zachowaną ciepłotę ciała, a monitor pokazuje akcję serca, to nie żyje. Bo nie żyje jego mózg i że to już jest proces nieodwracalny - a procedury stwierdzające, że tak właśnie jest, są bardzo dokładnie opracowane i nie ma mowy (wbrew opowieściom, które czasem pojawiają się w mediach) o pomyłce. I że w takiej sytuacji pobranie narządów może uratować innym osobom życie. Nie osobie, a osobom - wielu.

Gdyby mógł Pan wybrać sobie śmierć - wolałby Pan umrzeć po długiej chorobie, czy po ciężkim wypadku?
Lata obserwacji umierających pacjentów i studiowania przekazów o tym, jak ta śmierć wyglądała dawniej, doprowadzają mnie do konkluzji, że umiera się zawsze tak samo. Mówi się, że stary człowiek już „swoje przeżył”, że jest pogodzony ze śmiercią. Nie do końca w to wierzę. W każdym z nas (mówię o osobach w pełni władz umysłowych) jest wola życia. Każdy umiera z poczuciem, że czegoś jeszcze nie zobaczył, czegoś nie usłyszał, czegoś nie przeżył.

Nie odpowiedział Pan na pytanie.
Bo nie potrafię. Ludzie często mówią, że życzą sobie szybkiej śmierci: zawał mięśnia sercowego, kilka chwil i po nas. Ale kiedy ktoś z nich trafia do szpitala, to chce żyć za wszelką cenę. Śmierć, choć nieunikniona, jest jedynym zjawiskiem na świecie, z którym nigdy się nie pogodzimy.

***

Jerzy Wordliczek, anestezjolog, ordynator Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej Collegium Medicum UJ, szef Centrum Urazowego Medycyny Ratunkowej i Katastrof Szpitala Uniwersyteckiego. Kierował Kliniką Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Collegium Medicum. Członek zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Bólu, wykładowca akademicki, autor ponad 300 artykułów naukowych.