Dopóki kręgosłup działa bez zarzutu, nie zaprzątamy sobie nim głowy. Ale kiedy zaczyna szwankować, cała codzienność się zmienia. Ruch staje się wyzwaniem, sen przerywany jest bólem a zwykłe czynności jak wstanie z krzesła czy wejście po schodach urastają do rangi przeszkód. Nie każdy ból kręgosłupa oznacza poważny problem. A jednak są sytuacje, w których to tylko czubek góry lodowej. Jednym z takich schorzeń jest kręgozmyk, czyli schorzenie, które skutecznie potrafi rozmontować sprawność i komfort życia. Często rozwija się podstępnie – najpierw jako niewinny ból pleców, potem jako osłabienie nóg a w końcu jako ciągłe ograniczenie. O tym, kiedy warto rozważyć operację kręgozmyku, dlaczego nie warto zwlekać i jak wygląda powrót do sprawności po zabiegu, rozmawiamy z dr Andrzejem Smętkowskim – ortopedą z krakowskiego Szpitala na Klinach, który od lat pomaga pacjentom wrócić na prostą. I to dosłownie. W rozmowie opowiada nie tylko o medycznych faktach ale i o lękach, nadziejach i zaskakująco pozytywnych efektach leczenia kręgozmyku. To nie tylko rozmowa o chirurgii kręgosłupa – to opowieść o odzyskiwaniu kontroli nad własnym ciałem i życiem.
Czym właściwie jest kręgozmyk?
Dr. Andrzej Smętkowski: Kręgozmyk to schorzenie, w którym jeden kręg przemieszcza się do przodu względem kręgu znajdującego się poniżej. W rzeczywistości nie jest to jedna choroba, lecz heterogenna patologia, bowiem istnieje kilka różnych typów kręgozmyku, które mają odmienne przyczyny, dotyczą różnych grup wiekowych i wywołują różne problemy i dolegliwości. Ich wspólnym mianownikiem jest jednak przemieszczenie („ześlizg”) jednego kręgu względem kręgu sąsiedniego widoczne w badaniach obrazowych.
Klasyczny podział kręgozmyków (wg Wiltse) obejmuje 5 typów. Ja skupię się na 3 najczęściej występujących, zaczynając od najmłodszych pacjentów:
Pierwszy to kręgozmyk dysplastyczny, którego objawy pojawiają się już w wieku dziecięcym. Jego przyczyną jest wada połączenia kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej. W związku z tym, że jest to anomalia rozwojowa i że dotyczy intensywnie rosnących pacjentów kręgozmyk dysplastyczny często osiąga duże rozmiary i prowadzi do dużego zaburzenia sylwetki dziecka. Oprócz poważnej deformacji kręgosłupa w miarę postępowania ześlizgu dołączają się bóle kręgosłupa i kończyn oraz objawy neurologiczne, wynikające z ucisku nerwów. Na szczęście ten typ kręgozmyku występuje relatywnie rzadko.
Częściej występuje kręgozmyk węzinowy. Jest to schorzenie dotykające najczęściej młodych, aktywnych dorosłych. Występuje zatem często u sportowców, pracowników fizycznych oraz wszystkich tych, którzy wykonują wielokrotne naprzemienne skłony i przeprosty tułowia. W tym typie kręgozmyku najpierw pojawia się kręgoszczelina, czyli zmęczeniowe złamanie w obrębie części międzywyrostkowej łuku kręgu (w tzw. węzinie). Często u podłoża tego złamania, oprócz czynnika mechanicznego, leży pewna predyspozycja anatomiczna. W wyniku tego pęknięcia wyższy kręg zostaje pozbawiony „zakotwiczenia” na kręgu niższym. Wówczas pojawia się ześlizg, który może stopniowo się pogłębiać i osiągać znaczne rozmiary. Początkowo pojawiają się bóle typowo podczas aktywności fizycznej. Z czasem, w miarę pogłębiania się ześlizgu, dołączają się bóle miednicy, bóle w kończynach dolnych, rwa kulszowa ale również może pojawić się opadanie stopy, czy też większy niedowład kończyn.
Trzeci typ kręgozmyku, obecnie występujący najczęściej w związku ze starzejącą się populacją, to kręgozmyk zwyrodnieniowy. W tym typie kręgozmyku ześlizg jest zazwyczaj niewielki, przemieszczenie górnego kręgu najczęściej nie przekracza ¼ dolnego. Ale nie to jest istotą problemu. Proces zwyrodnieniowy prowadzi do degeneracji dysku i stawów międzywyrostkowych. Dochodzi do niestabilności segmentarnej, w której kręgi mają patologiczną ruchomość względem siebie. W odpowiedzi na niestabilność dochodzi do rozrostu stawów kręgosłupa i pogrubienia więzadła żółtego, co odbywa się to kosztem miejsca w kanale kręgowym, gdzie przebiegają nerwy. Zatem w tym typie kręgozmyku dolegliwości, oprócz bólu kręgosłupa spowodowanego niestabilnością, wynikają ze zwężenia kanału kręgowego, czyli ze stenozy lędźwiowej. Klasycznym objawem stenozy jest chromanie neurogenne czyli osłabienie kończyn dolnych podczas chodzenia oraz rwa kulszowa.
Zdarza się, że pacjenci słyszą diagnozę i... nic z tym nie robią. Żyją z bólem przez lata. Czy to możliwe?
Dr Andrzej Smętkowski: Możliwe i dość częste. W kręgozmyku węzinowym dolegliwości początkowo nasilają się głównie podczas aktywności fizycznej, zatem jeśli ktoś ma relatywnie mało ruchu, może dość długo nie odczuwać dolegliwości. W tym czasie ześlizg może postępować. Z kolei w przypadku kręgozmyku zwyrodnieniowego zmiany w kręgosłupie postępują powoli, pacjenci adaptują się do nich, uczą się funkcjonować z bólem i ograniczeniem ruchomości, oczywiście do pewnego momentu. Często słyszę: „Myślałem, że to tylko przeciążenie, że przejdzie”. Tymczasem, gdy kręgozmyk postępuje objawy się nasilają. Pojawia się nie tylko ból pleców ale także promieniowanie do nóg, osłabienie siły mięśniowej, problemy z czuciem. Wtedy mówimy już o zaburzeniu funkcji nerwowych.
Czy każdy przypadek kręgozmyku kwalifikuje się do interwencji chirurgicznej?
Dr Andrzej Smętkowski: Nie, nie każdy kręgozmyk musimy operować ale wymaga to bardziej szczegółowego wyjaśnienia. Kręgozmyki dysplastyczne u dzieci stanowią duże wyzwanie. Z jednej strony powinny być operowane możliwie szybko, ponieważ mogą osiągać duże rozmiary, powodując poważną deformację z zaburzeniem balansu kręgosłupa. Generalnie im większy stopień zaawansowania osiągają, tym trudniejsza i bardziej ryzykowna jest operacja. Z drugiej strony mamy do czynienia z kręgosłupem, który jeszcze rośnie, zatem staramy się kupić jak najwięcej czasu aby operować pacjenta który jest już bliżej dojrzałości kostnej.
W przypadku kręgozmyku węzinowego, jeżeli ześlizg jest niewielki, a dolegliwości są łagodne i niestałe możemy jedynie obserwować pacjenta, kontrolując na zdjęciach RTG czy ześlizg nie postępuje. Jeśli kręgozmyk postępuje, konieczna jest operacja. Operujemy też pacjentów z większym ześlizgiem oraz tych, u których dolegliwości są częste lub stałe, uniemożliwiające normalne funkcjonowanie.
Pacjenci z objawami kręgozmyku zwyrodnieniowego w początkowym etapie mogą być leczeni zachowawczo. Rehabilitacja, leki przeciwbólowe, zmiana stylu życia, redukcja masy ciała –
to wszystko może na pewien czas pomóc.
Wiadomo jednak, że kanał kręgowy nie ulegnie samoistnemu poszerzeniu bez operacji. Przeciwnie, z czasem ulega dalszemu, często krytycznemu zwężeniu. Wówczas skraca się dystans możliwy do przejścia, może pojawić się rwa, taka która nie ustępuje samoistnie, ostatecznie pojawiają się niedowłady kończyn dolnych, zaburzenia zwieraczy. Z pewnością nie warto odkładać operacji do czasu aż te wszystkie objawy się pojawią. Ponadto z czasem przybywa schorzeń, które zwiększają ryzyko znieczulenia i operacji oraz możliwych komplikacji zdrowotnych po operacji. Dlatego tym bardziej nie powinno się zwlekać z operacją.
Jak wygląda sama operacja? Wiele osób wyobraża ją sobie jako coś bardzo inwazyjnego.
Dr Andrzej Smętkowski: To zrozumiałe, że operacja kręgosłupa wywołuje lęk. Jednak w ciągu ostatnich lat w chirurgii kręgosłupa lat dokonał się olbrzymi postęp. Przede wszystkim mamy nowoczesne narzędzia, mało inwazyjne techniki operacyjne, świetne implanty, systemy nawigacyjne i obrazowanie śródoperacyjne. Sama operacja polega na ustabilizowaniu kręgosłupa za pomocą tytanowych śrub i prętów, które mocuje się do sąsiadujących kręgów. Jeśli w przebiegu kręgozmyku doszło do ucisku struktur nerwowych, konieczne jest ich uwolnienie, czyli dekompresja.
Usuwa się również dysk, a w jego miejsce wprowadza się specjalny implant międzytrzonowy również wykonany z tytanu. Zadaniem tego implantu jest odtworzenie wysokości przestrzeni po uszkodzonym dysku, odtworzenie lordozy lędźwiowej oraz finalnie uzyskanie zrostu kostnego. Staramy się oczywiście zredukować ześlizg, choć nie zawsze jest to możliwe, ważniejsze jest za to odbarczenie struktur nerwowych oraz odtworzenie odpowiedniego balansu kręgosłupa. Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym i trwa zwykle od dwóch do trzech godzin w zależności od warunków anatomicznych.
A co dzieje się po operacji? Jak wygląda powrót do sprawności?
Dr Andrzej Smętkowski: To bardzo indywidualna sprawa, zależna od wielu czynników – wieku, ogólnego stanu zdrowia, stopnia zaawansowania choroby ale też od samego pacjenta i jego zaangażowania w proces rekonwalescencji. Po zabiegu pacjent zwykle pozostaje w szpitalu od dwóch do czterech dni. Już kilka godzin po operacji jest pionizowany i rozpoczyna chodzenie, choć pierwszego dnia zwykle z asekuracją. W kolejnych dniach jest co raz bardziej samodzielny i może przejść co raz dłuższy dystans, chodzić po schodach. Powrót do pełnej aktywności trwa kilka miesięcy.
Czy mógłby Pan opowiedzieć o przebiegu rehabilitacji po operacji kręgozmyku? Jakie są kluczowe elementy procesu leczenia pooperacyjnego?
Dr. Andrzej Smętkowski: Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu kręgozmyku to proces wieloetapowy, który tak jak wspomniałem zaczyna się już w szpitalu. Zaraz po zabiegu, kilka godzin po tym jak pacjent wybudzi się ze znieczulenia, rozpoczyna się wczesna mobilizacja. Jest to niezwykle ważne, ponieważ, zmniejsza się w ten sposób ryzyko występowania komplikacji wynikających z unieruchomienia pacjenta, zmniejszają się dolegliwości bólowe i wyraźnie skraca czas powrotu do sprawności. W pierwszych dniach po operacji pacjent pod okiem fizjoterapeuty wykonuje ćwiczenia oddechowe, uczy się prawidłowej postawy oraz codziennego funkcjonowania z usztywnionym chirurgicznie kręgosłupem np. wstawania z pozycji siedzącej i leżącej, schylania się itd. Zalecane są również spacery.
Kolejne tygodnie pozwalają na wdrożenie prostych ćwiczeń izometrycznych mięśni grzbietu, brzucha i miednicy, co poprawia stabilizację kręgosłupa. Na tym etapie bardzo ważne jest, aby operowany kręgosłup nie był forsowany ćwiczeniami ponieważ do czasu uzyskania zrostu jego stabilizacja opiera wyłącznie się o wprowadzone implanty i podczas nadmiernych obciążeń istnieje ryzyko ich obluzowania lub pęknięcia.
Po 3-4 miesiącach stopniowo wdraża się ćwiczenia oporowe oraz z stopniowanym obciążeniem, pacjent może zacząć pływanie. Jest to też czas, po którym można wrócić do lekkiej pracy.
Jakie są najczęstsze mity związane z operacjami kręgosłupa?
Dr Andrzej Smętkowski: Powiedziałbym, że są to bardziej obawy niż mity. One były i są ciągle takie same. Pacjenci boją się komplikacji po operacji, tego, że wylądują na wózku inwalidzkim. Sporo obaw wywołuje samo usztywnienie kręgosłupa śrubami. Panuje przekonanie, że to koniec aktywności, co nie jest prawdą. Ograniczenia są czasowe. Po kilku, kilkunastu miesiącach, gdy już dojdzie do zrostu kostnego w obrębie operowanego segmentu, pacjent może wrócić do normalnej aktywności, również do sportu, choć oczywiście nie wyczynowego.
Na szczęście co raz częściej pacjenci przychodzą do mnie już zdecydowani na operację i nie ma potrzeby ich do niej przekonywać.
Jakie nowości technologiczne i metody operacyjne obserwuje Pan obecnie w dziedzinie chirurgii kręgosłupa?
Dr. Andrzej Smętkowski: Postęp technologiczny w chirurgii kręgosłupa jest niesamowity i jest to jeden z powodów, dla których ta dziedzina medycyny jest tak fascynująca. Dynamiczny rozwój odbywa się na wielu płaszczyznach: dotyczy technik operacyjnych, nowych implantów, technik obrazowania śródoperacyjnego i wspomagania chirurga. Nasze operacje od dawna zmierzają w kierunku jak najmniejszej inwazyjności, przy maksymalnej skuteczności. Techniki, takie jak endoskopia kręgosłupa, umożliwiają wykonanie operacji przez przysłowiową dziurkę od klucza, co minimalizuje uraz operacyjny, zwiększa precyzję i bezpieczeństwo operacji a zarazem skraca czas rekonwalescencji pacjenta.
Od kilkunastu lat mamy do dyspozycji systemy nawigacji chirurgicznej, rodzaj rozszerzonej rzeczywistości, które pozwalają nam na precyzyjne wprowadzenie implantów, co minimalizuje ryzyko błędów oraz zmniejsza inwazyjność zabiegu.
Obecnie od kilku lat na rynku dostępne są roboty chirurgiczne, które wspomagają chirurga w jeszcze bardziej precyzyjnym wprowadzaniu implantów. Słowo „wspomagają” jest tu kluczowe, bowiem póki co roboty nie operują za nas, a jedynie zwiększają naszą precyzję działania. W Polsce, z uwagi na wysokie koszty, roboty w chirurgii kręgosłupa nie są jeszcze powszechnie używane ale jestem przekonany, że w niedalekiej przyszłości będziemy korzystać z ich pomocy i to w znacznie większym zakresie ich umiejętności niż to jest obecnie możliwe.
Na koniec – co powiedziałby Pan osobom, które zwlekają z decyzją o leczeniu kręgozmyku?
Dr Andrzej Smętkowski: Jeśli ktoś zwleka z decyzją o leczeniu kręgozmyku, powiedziałbym jedno: nie warto się bać. Operacje kręgozmyku dają dobre wyniki a zwlekając z operacją czas działa na naszą niekorzyść. Warto pamiętać, że życie bez bólu jest możliwe. Kluczowy jest pierwszy krok – decyzja o działaniu.
