Osobowość Roku 2020. Wojciech Jurczak: Poskromić chłoniaka, dać nadzieję i siłę pacjentom

Jest Pan cenionym specjalistą hematologiem i światowym autorytetem w dziedzinie diagnostyki oraz leczenia chłoniaka. Skąd zainteresowanie medycyną?
Moja droga jest dość typowa. Po ukończeniu I Liceum im. B. Nowodworskiego w Krakowie (klasa o profilu biologiczno-chemicznym), studia medyczne były naturalną konsekwencją. W medycynie pociągało mnie to, że z jednej strony wymaga myślenia, a z drugiej - pozwala na robienie czegoś praktycznego, bez popadania w rutynę.

Poświęcił Pan chłoniakom całe życie zawodowe.
Hematologiem zostałem niemal przypadkiem. Przez całe studia chciałem być kardiologiem - 30 lat temu kardiologia świętowała sukcesy, zaś onkologia była bardzo ciężką specjalnością. Prof. Zbigniew Chłap, szef Katedry Patofizjologii naszej uczelni, starał się poszerzyć nasze horyzonty, nakłaniając nas do współpracy w ramach organizacji „Lekarze bez granic”. W Krakowie zorganizowano światowy zjazd „Médecins du monde”, gdzie znalazłem się tam w roli tłumacza. Tam właśnie spotkałem prof. Aleksandra Skotnickiego, a po kilku miesiącach zostałem jego asystentem. Klinika Hematologii w Krakowie była wtedy wyjątkowym miejscem, w którym emanował z całą siłą duch jej założyciela, profesora Aleksandrowicza, wprowadzony przez niego etos pracy i przede wszystkim holistyczne podejście do pacjentów. Prof. Skotnicki, stworzył bardzo nowoczesny, jak na owe czasy ośrodek, pozwalając swoim współpracownikom, w sposób niemal autonomiczny sposób rozwijać powierzone im zadania. Tu powstał pod moim kierunkiem zespół specjalistów, zajmujący się leczeniem chłoniaków. Wspólnie organizowaliśmy od podstaw opiekę nad chorymi w południowo-wschodniej Polsce, tworzyliśmy sieć powiązań z innymi placówkami. Ukoronowaniem tych działań stał się obecny oddział Leczenia Nowotworów Układu Chłonnego w Narodowym Instytucie Onkologii w Krakowie, dedykowany wyłącznie leczeniu chłoniaków, ziarnicy złośliwej, przewlekłej białaczki limfatycznej czy szpiczaka mnogiego. To miejsce, w którym w ramach jednej instytucji możliwa jest kompleksowa diagnostyka i leczenie, gdzie pacjenci mają dostęp do wszystkich finansowanych w ramach NFZ procedur diagnostycznych i metod terapeutycznych. Do tego ośrodek badań klinicznych Pratia-MCM, jedna z największych tego rodzaju instytucji w Polsce, umożliwiająca stosowanie nowoczesnych technologii medycznych. Jeżeli dodać do tego prace badawcze, kongresy, pisanie publikacji… brakuje czasu, doba ma przecież tylko 24 godziny.

W ostatnich latach jesteśmy świadkami przełomu w leczeniu chłoniaków. Oprócz chemioterapii są inne metody leczenia. Jak wygląda sytuacja w Polsce?
Podstawowe schematy chemioterapii mają blisko 50 lat. Leczenie, jakie znamy, powoli odchodzi do historii. Przed długi okres, choć wiedzieliśmy coraz więcej o patomechanizmach, cytogenetycznej i molekularnej charakterystyce chorób nowotworowych, nie potrafiliśmy przekuć tego na skuteczne leki. Najlepiej uwidacznia to liczba leków przeciwnowotworowych. Przed 1960 r. mieliśmy 5 zarejestrowanych substancji. Potem, w ciągu każdej kolejnej dekady rejestrowano 10 do 15 nowych leków. W ostatnich 10 latach to ponad 100 nowych leków! To ewidentny przełom, początek nowej epoki. Nauczyliśmy się, jak w ukierunkowany sposób zwalczać choroby nowotworowe. Ukierunkowany oznacza, że już nie ma jednego leku, czy jednej grupy leków, która jest skuteczna we wszystkich przypadkach. Znając mechanizmy ontogenezy, możemy hamować lub zabijać komórki nowotworowe w mniej toksyczny dla organizmu sposób. Na początku mieliśmy do dyspozycji chemioterapię i radioterapię. Pierwszą rewolucją było wprowadzenie ponad 20 lat temu Rytuksymabu, przeciwciała monoklonalnego łączącego się z antygenem CD20, obecnym na komórkach większości chłoniaków z limfocytów B. Immunochemioterapia (łączne stosowanie przeciwciała monoklonalnego i cytostatyków) pozwalała na efektywne niszczenie zarówno na komórekrki szybko dzielących się, jak i tych w fazie spoczynku. W ostatnich 10 latach mamy dodatkowo do dyspozycji nowe metody leczenia, o których krótko poniżej.

Ukierunkowana chemioterapia, to metoda, pozwalająca dostarczać cytostatyki (toksyny, które zabijają komórkę), bezpośrednio do wnętrza komórki nowotworowej, przez co ich wpływ na inne komórki organizmu jest znikomy. Najczęstszym sposobem jest sprzężenie toksyny z przeciwciałem monoklonalnym, które łączy się wyłącznie z komórkami nowotworowymi. Jest to niejako wprowadzenie w życie naszej starej krakowskiej legendy o szewczyku Dratewce, który podał smokowi wawelskiemu wypchanego siarką barana. Leki te stosujemy u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, czy od 2020 roku, u chorych z chłoniakiem rozlanym z dużych limfocytów B.

Drugą możliwością są terapie ukierunkowane molekularnie. Te leki, to najczęściej małe cząsteczki, które ingerują w metabolizm komórki nowotworowej. W przypadku chłoniaków znalazły zastosowanie m.in. leki hamujące przekazywanie sygnału z receptora limfocyta B, czy cząsteczki blokujące BCL2. Mają one odmienny mechanizm działania do cytostatyków, stąd są skuteczne w razie pojawienia się oporności na chemioterapię.

Trzecim sposobem jest szeroko pojęta immunoterapia; od nowych przeciwciał monoklonalnych, poprzez leki immunomoduelujące, czyli przestrajające nasz układ immunologiczny, leki – inhibitory punktu kontrolnego, odblokowujące układ odpornościowy), po najnowsze osiągnięcia: przeciwciała bispecyficzne i terapie komórkowe CAR-T. Są to bardzo skuteczne metody leczenia.
Tak więc chemioterapia, radioterapia i chirurgia są powoli zastępowane przez ukierunkowaną chemioterapię, leki ukierunkowane molekularnie i immunoterapię.

Stworzyli Państwo bardzo nowoczesny i kompleksowy sposób leczenia.
Blisko dwa lata temu, wspólnie z prof. Moniką Długosz-Danecką, założyliśmy Fundację „Pokonaj Chłoniaka”, której głównym celem jest edukacja pacjentów i pomoc w ich walce z chorobą. Głównym hasłem jest „Chłoniak to rozpoznanie, nie wyrok”. Wiedza jest jedyną bronią, którą możemy dać pacjentom. Zastanawialiśmy się z kolegami, dlaczego jest tak, że szereg państw o podobnym jak Polska etapie rozwoju ekonomicznego, takich jak Słowacja, Bułgaria czy Rumunia, ma o wiele szerszy dostęp do nowoczesnych technologii medycznych, a my w Polsce – nie. Uznaliśmy, że wynika to z niskiej świadomości społecznej - braku wiedzy o nowych metodach leczenia. Staramy się to zmienić. Jak długo ochrona zdrowia nie będzie to priorytetem obywateli, tak długo państwo będzie wydawać pieniądze na inne cele. Musi zadziałać przekonanie pacjentów, ich rodzin i NFZ, że nowoczesne leczenie powinno być w Polsce dostępne, że to nie jest kosmos, tylko codzienność europejska. Biorąc pod uwagę dobre rokowanie i długi czas życia większości chorych na chłoniaki, jest ich w Polsce ponad 150 000, czyli, wraz z ich rodzinami, blisko milion osób faktycznie zainteresowanych poprawą sytuacji. Trzeba tylko do nich dotrzeć. Podstawą jest świadomość pacjentów, że niektóre choroby można leczyć nie dość, że skuteczniej, to w dodatku mniej toksycznie. Postęp, który się dokonał na świecie i w Europie, powinien być także udziałem polskich obywateli.

Jeszcze przed założeniem Fundacji informowaliśmy pacjentów obszernie o ich chorobie i metodach leczenia. Mając w Krakowie jeden z największych ośrodków badań klinicznych, mieliśmy bezpośredni dostęp do większości nowych leków, jeszcze na etapie ich badań. 13 z 16 nowych leków, zarejestrowanych na świecie w ciągu ostatnich parunastu lat u pacjentów z chłoniakami, powstało z naszym udziałem, w oparciu o badania, które były przeprowadzane m.in. w Krakowie. Informując pacjenta o alternatywnych możliwościach leczenia, nie musieliśmy mówić o jego kosztach, zazwyczaj wyższych niż wielokrotność pensji. Mogliśmy oferować pacjentom leczenie nieodpłatne w ramach badań klinicznych.

Dostęp do nowoczesnego leczenia nie może oznaczać finansowania go z prywatnych źródeł pacjenta. Badania kliniczne są sytuacją, w której każdy wygrywa. Wygrywa pacjent, bo jest leczony nowocześnie i mniej toksycznie. Wygrywa NFZ, bo za leczenie tego pacjenta nic nie płaci. Dobrym przykładem są inhibitory kinazy Brutona, czyli jedne z leków, które hamują przekazywanie sygnałów z receptora limfocyta B. Badania kliniczne z Ibrutynibem prowadziliśmy w Krakowie od 2010 roku. W 2013 i 2014 r. opublikowano w New England Journal of Medicine pierwsze wyniki u chorych na chłoniaka z komórek płaszcza i przewlekłej białaczki limfatycznej, które stanowiły przełom i podstawę rejestracji leku. Ibrutynib nadal jest dostępny w NFZ jedynie dla wybranych pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną. Natomiast dla chorych na chłoniaka z komórek płaszcza można się wyłącznie starać o RDTL (ratunkowy dostęp do technologii medycznych). W blisko 10 lat od rejestracji! To jeden z największych blamaży NFZ. W tym czasie na świecie powstała już druga i trzecia generacja inhibitorów, bardziej selektywnych z jeszcze mniejszą ilością efektów działań niepożądanych skutków. We wszystkich tych badaniach bierzemy udział. W tym czasie w Małopolsce, w ramach NFZ inhibitory kinazy Brutona podano mniej niż 50 chorym; w ramach toczących się w Pratia-MCM badań klinicznych - ponad 800. To pokazuje, w jaki sposób, nie robiąc wielkiej polityki, można rzeczywiście pomagać pacjentom i zmieniać standard leczenia w całym regionie.

Wracając do spraw fundacji; mając doświadczenie, uznaliśmy, że warto je powielić. Próba edukacji chorych na szerszą skalę, z wykorzystaniem internetu, ma sens. Na początku fundacja miała się zajmować redagowaniem strony internetowej chłoniak.org, naw której informowaliśmy pacjentów o tym, jak chłoniaki powinny być leczone, równocześnie informując, gdzie takie leczenie mogliby uzyskać. Z biegiem czasu nasza działalność się rozszerzyła. W mediach społecznościowych powstała wspólnota „NiePochłonięci”. Liczy kilka tysięcy członków. Pacjentów, którzy wymieniają się doświadczeniami, zadają pytania, wspierają się wzajemnie. W czasie pandemii uznaliśmy, że pomimo ograniczeń powinniśmy pozostać blisko naszych chorych. Powstał pomysł cyklicznych spotkań „Hematolog on-line”, gdzie zapraszamy innych specjalistów, rozmawiamy z chorymi i odpowiadamy na ich pytania. Trochę zamiast teleporad, które uważam bowiem za bardzo niedoskonałą formę kontaktu Podjęcie ważnych, indywidualnych decyzji w oparciu o rozmowę telefoniczną jest, w poczuciu odpowiedzialności, niemożliwe. W moim zespole teleporady stosujemy rzadko, ograniczając wyłącznie do pacjentów, których znamy i leczymy od lat, u których choroba może mieć przewidywalny charakter. Wszystkich innych zapraszamy do Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie, Mieliśmy to szczęście, że Narodowy Instytut Onkologii, jako jedna z niewielu jednostek, nie była w bezpośredni sposób dotknięta pandemią. Funkcjonowaliśmy bez zmian, liczba leczonych przez nas chorych nie spadła, a wręcz wzrosła. W Narodowym Instytucie Onkologii w Krakowie powstał w ostatnim roku trzeci w Polsce, po Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie i Instytucie Hematologii w Warszawie, oddział dedykowany wyłącznie pacjentom z nowotworami układu chłonnego. Kolejny pożądany krok! Biorąc pod uwagę różnorodność chłoniaków (jest co najmniej 50 podtypów histopatologicznych) oraz dynamicznie rozwijającą się wiedzę, rewolucyjną zmianę w sposobach leczenia, tworzenie dedykowanych ośrodków referencyjnych jest koniecznością. Twórcą polskiej szkoły leczenia przewlekłej białaczki limfatycznej jest hematolog, prof. Tadeusz Robak z Łodzi, a twórcą polskiej szkoły leczenia chłoniaków onkolog, jest prof. Jan Walewski z Warszawy. Niełatwo być w Polsce specjalistą od chłoniaków. Pacjenci z chłoniakami dotąd byli leczeni w Polsce zarówno przez hematologów, którzy ze swej natury ciążą ku leczeniu ostrych białaczek, przeszczepom komórek homeopatycznych, jak i onkologów, którzy muszą równocześnie zajmować się wszystkimi innymi procesami nowotworowymi. Tak więc referencyjne ośrodki zajmujące dedykowane dla tej grupy chorych, są najlepszym rozwiązaniem. W Narodowym Instytucie Onkologii w Krakowie możemy – z jednej strony – zapewnić pacjentom, w ramach jednej instytucji, pod jednym dachem - nowoczesną diagnostykę, współpracę z lekarzami innych specjalności, nowoczesne leczenie w ramach tego, co oferuje NFZ, jak i prowadzonych przez nas badań klinicznych. Wszystko bezpłatnie, bez konieczności posiadania jakichkolwiek skierowań. Naszym dodatkowym zadaniem jest - korzystając z renomy ośrodka i własnego doświadczenia w badaniach klinicznych - dążenie, by nasi pacjenci mieli dostęp do nowych technologii w ramach badań klinicznych, przynajmniej do czasu finansowania ich w ramach NFZ. Najlepszym sposobem wpływu na NFZ jest wzrost świadomości o istnieniu nowoczesnych metod leczenia, dostępności leków, i domaganie się tego przez społeczeństwo. Jak długo nie będzie to priorytetem obywateli, tak długo państwo będzie wydawać pieniądze na inne cele.

Dla wielu Pana pacjentów COVID okazał się śmiertelnie niebezpieczny. Co by Pan powiedział tym, którzy nie chcą się szczepić?
Starałbym się przybliżyć im fakty i zagrożenia, wynikające z infekcji. Podsumowaliśmy ostatnio wszystkich naszych pacjentów, których straciliśmy z powodu COVID: to ponad 50 osób. Statystyka jest bezlitosna! Pacjenci z chorobą nowotworową układu odpornościowego, w trakcie leczenia, które okresowo, ale dodatkowo obniża sprawność układu immunologicznego, mają 25-30-procentowe ryzyko śmierci, jeśli zachorują na COVID. Dotąd zachorowała jedna czwarta naszych pacjentów. Dla każdego, kto ma chłoniaka w trakcie leczenia, COVID stwarza więc 6-,7 procentowe ryzyko zgonu. Nie potrafię wyobrazić sobie pacjenta, który świadomie podjąłby takie ryzyko. Narodowy Instytut Onkologii jest ośrodkiem referencyjnym, a to oznacza również chorych z Podhala, Podkarpacia, gdzie, niestety, liczna zaszczepionych osób jest nadal bardzo niewielka. Nasze doświadczenie wskazuje na to, że tym osobom brakuje rzetelnego przekazu informacji. O ile osoby, które spotykam w ambulatorium, przy okazji pierwszej konsultacji, to w 78 procentach chorzy niezaszczepieni, to ci, których już leczymy na oddziale, są w 80 procentach po jednej lub już dwóch dawkach szczepionki. Chodzi zwłaszcza o to, aby pacjent przekonał nie tylko siebie, ale wszystkich członków rodziny, którzy się z nim spotykają, środowisko, znajomych, do tego, aby nie stanowili dla niego ryzyka. Śmiertelnego ryzyka. Spodobały mi się regulacje, wprowadzone we Francji, na podstawie których szczepienie pracowników służby zdrowia stało się obowiązkowe. Tak powinno być, jeżeli chcemy pacjentów przekonać, sami musimy dawać dobry przykład.
Polska nie wypada tu źle; ponad 85 procent personelu medycznego jest zaszczepiona. Powinniśmy przekonać pozostałych, zwłaszcza że przebyta wcześniej infekcja prawdopodobnie nie uchroni nas przed wirusem Delta czy Lambda. Szczepienie także nie musi nas ochronić, ale zmniejszy ciężkość przebiegu choroby. Rozpoznanie ostrej infekcji COVID jest u pacjenta z chłoniakiem równoznaczne z odroczeniem leczenia. Mając tak wysoką śmiertelność, musimy najpierw wyleczyć wirusa, a potem zająć się chłoniakiem. Jako lekarze zajmujemy się każdym pacjentem, niezależnie od tego, czy jest szczepiony, czy nie. Każdy, kto nie jest zaszczepiony, stwarza jednak potencjalne ryzyko dla pozostałych pacjentów, stąd wynika konieczność testowania nawet bezobjawowych osób, za każdym razem, przed ich przyjęciem na oddział. Przyjęty system wynika z naszych złych doświadczeń. Mieliśmy na oddziale pacjentkę, u której objawy z COVID, rozwinęły się już w czasie hospitalizacji. Pacjentka przeżyła, ale zaraziła 8 innych osób, z których dwie zmarły. Trudno żyć po tym z taką świadomością. A my jako lekarze powinniśmy zrobić co w naszej mocy, aby zmniejszać ryzyko dla wszystkich pacjentów, którymi się zajmujemy.

Powróćmy jeszcze raz do nowych technologii. Leki ukierunkowane molekularnie, czy immunoterapia – co wybrać ?
Po pierwsze, żyjemy we wspaniałych czasach, w których mamy z czego wybierać. Leki ukierunkowane molekularnie, wymagają bardzo dokładnej charakterystyki molekularnej choroby. Tak się dzieje, np. u chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza, czy przewlekłą białaczką limfatyczną. Trudno sobie wyobrazić nowoczesne leczenie tych chorób bez inhibitorów kinazy Brutona i inhibitorów BCL2. W aktualnych zaleceniach Amerykańskich, czy Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, wręcz rekomenduje się stosowanie leków ukierunkowanych molekularnie u każdego pacjenta, już w czasie leczenia I rzutu, całkowicie pomijając immunochemioterapię. W Polsce trudno o tym nawet myśleć, NFZ nie finansuje stosowania tych leków w leczeniu I linii, nawet u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi warunkującymi brak wrażliwości na cytostatyki. Immunoterapia, czyli metody leczenia wykorzystujące własny układ immunologiczny pacjenta, sprawdza się lepiej w leczeniu chłodnika rozlanego z dużych limfocytów B, choroby różnorodnej, w której trudno znaleźć wspólny punkt uchwytu działania leków ukierunkowanych molekularnie. To dobry moment dla przybliżenia czytelnikom terapii komórkowych CAR-T: gdzie chorym podaje się genetycznie zmodyfikowane i namnożone poza organizmem własne limfocyty T, swoisty „legion zabójców” w specyficzny sposób niszczący komórki nowotworowe. Bardzo podobnie działają przeciwciała bispecyficzne, które ułatwiają kontakt limfocytów T chorego, z komórkami nowotworowymi, umożliwiając ich skuteczną eliminację. W Narodowym Instytucie Onkologii rozwijamy obie z metod, CAR-T w Klinice Profesora Sebastiana Giebla w Gliwicach, przeciwciała bispecyficzne, u nas w Krakowie.

FLESZ - Znajomość angielskiego – Polska spadła w rankingu