https://gazetakrakowska.pl
reklama
MKTG SR - pasek na kartach artykułów

Kraków: szpital uniknął kary za tragedię noworodka

Katarzyna Janiszewska
archiwum
Przez długi czas nie cierpiała noworodków. Nie mogła patrzeć na małe dzieci. Swoją córkę bała się kąpać, przewijać, nawet dotykać. A przecież wszystko szło dobrze. Jak to się mogło stać?

Ola urodziła się zdrowa, silna, dokładnie w terminie. Jest 24 października 1999 roku. Ciepła, jesienna niedziela. Pora karmienia, więc wszystkie dzieci są ze swoimi mamami. Tylko Ola została w łóżeczku na oddziale noworodków. Magda P. przygląda się córeczce zza grubej, szklanej szyby. Za oknami pożółkłe liście spadają z drzew i wirują w powietrzu. Kiedy w końcu pojawia się położna, pani Magda wraca na salę. Nie było słychać krzyku. Nie zauważyła też jakiegoś nadzwyczajnego poruszenia wśród pielęgniarek. Nikt nie biegał po korytarzu z paniką w oczach. Tylko koleżanka z sali powiedziała: tam się chyba coś stało. - Co się mogło stać? - odparła nieświadoma niczego Magda P. - Przecież tam jest tylko moje dziecko

Zniszczyli nam życie!
I znowu jest październik, jesień, liście spadają z drzew. Od tamtego strasznego wypadku minęło już 10 lat. Dziesięć lat bólu, nerwów, nieprzespanych nocy. Dziesięć lat walki o życie i zdrowie Oli. Dziesięć lat walki o sprawiedliwość. Na razie - przegranej. Po trwającym w nieskończoność procesie, 24 października sprawa uległa przedawnieniu

Siedzimy w zadbanym, przytulnym mieszkanku na drugim piętrze jednego z nowohuckich bloków. Magda P. to ładna, sympatyczna, sprawia wrażenie osoby nieco roztargnionej. Niechętnie wraca myślami do tamtych wydarzeń. Dziś sama wychowuje córkę. Ola jest do niej podobna. Magda chroni córkę przed wszelkimi pytaniami na temat wypadku. Nie chce by Ola jeszcze raz to przeżywała.
- Zajmowałam się dzieckiem, nie mężem - mówi wymijająco. - Mało który mężczyzna coś takiego wytrzyma. Od dziesięciu lat żyję tylko procesem. Co rozprawa, to jestem chora. Zniszczyli nam całe życie - dodaje zrezygnowana.

Wybrała Szpital im. S. Żeromskiego Krakowie, bo miała w nim znajomą położną. To była trzecia doba, kiedy lekarze zdiagnozowali u dziecka żółtaczkę. Potrzebne były naświetlania. Jednak zamiast nad inkubatorem, lampę ustawiono bezpośrednio nad łóżeczkiem. Zbliżała się godz. 11, pora karmienia. Magda P. wyszła z sali poszukać pielęgniarki, która pomoże jej ściągnąć pokarm. Pusto. Ola leżała na oddziale zupełnie sama. Ponad pół godziny stała przed szklanymi drzwiami obserwując córeczkę. Opuściła swój posterunek, kiedy na oddział wróciła położna. To musiało się zdarzyć właśnie wtedy. Lampa rozprysła się, a gorące kawałki szkła poleciały prosto na dziecko.

- Jeszcze długo o niczym nie wiedziałam, zdążyłam zjeść zupę - opowiada pani Magda.
- Nie podejrzewałam niczego złego, kiedy lekarka poprosiła mnie do siebie. Powiedziała, że nie wie, jak to się stało. Że nigdy wcześniej nie było takiego wypadku
Słowa przestały do niej docierać. Wszystko działo się jakby w zwolnionym tempie. Dostała leki, przenieśli ją na izolatkę. Córkę zobaczyła następnego dnia. - To był tragiczny widok - wzdryga się na samo wspomnienie. - Gdybym nie była otumaniona tymi wszystkimi antydepresantami, chybabym tego nie przeżyła.

Przez kilka minut dziewczynka leżała w żarze prawie stu stopni Celsjusza. Miała poparzone nóżki, brzuszek, głowę, szyję, twarz, klatkę piersiową. W ciężkim stanie trafiła na chirurgię. Lekarze nie dawali jej wielkich szans. Najpierw mówili, że nie przeżyje. Później, że nie wiadomo, czy będzie chodzić. Co dwa dni Ola była operowana: w ciągu zaledwie półtora miesiąca siedem razy wycinano jej poparzoną skórę. Blizny zostały do dziś.

- Najgorsze było gardło i krtań - wspomina Magda P.
- Nie było jej kilka godzin, a ja już odchodziłam od zmysłów. Te ciągłe zabiegi, płacz, krzyk, bandażowanie, smarowanie maściami. Żyłam jak w koszmarnym śnie. Na dodatek nikt z oddziału położniczego ze mną nie rozmawiał. Nie pytał o dziecko, ani jak mi pomóc. Nie miałam psychologa, byłam pozostawiona sama sobie. Jedynie lekarze z chirurgii ratowali honor szpitala.

Pięciu na ławie oskarżonych
Po wyjściu do domu poprosiła dyrekcję Żeromskiego o pomoc przy zakupie żelów, potrzebnych do smarowania blizn. Usłyszała, że szpital zrobił co mógł i dalej musi radzić sobie sama. Miała trochę oszczędności. Z pomocą rodziców jakoś się udawało - raz lepiej, raz gorzej. Pani Magda musiała zrezygnować z pracy. Przez 24 godziny na dobę opiekowała się córką: sprawdzała, czy nie robią się przykurcze, woziła do lekarzy, na rehabilitację. Osłabiony lekami organizm był podatniejszy na infekcje. Ola non stop chorowała: na zapalenie płuc, oskrzeli, astmę. Miała problemy z zębami, alergie.
Proces ruszył w 2002 r. po trwającym trzy lata postępowaniu przygotowawczym.
Prokurator Ryszard Święch: było 42 świadków, mnóstwo dokumentacji, opinii biegłych. Przez rok zbieraliśmy dowody. To trudna sprawa, bo nie chodziło o kryminalistów, ale zwykłych ludzi, którym coś takiego się przytrafiło.

Na ławie oskarżonych zasiadło pięć osób z zarzutem niedopełnienia obowiązków. Kierownikowi warsztatu sprzętu medycznego i konserwatorowi prokuratura zarzucała, że lampa była niesprawna. W jej obudowie brakowało dwóch wsporników, na których mocowano zasłonę. Była więc podwieszana tak, że zatykała otwór wentylatora, odpowiedzialnego za chłodzenie. Szklana osłona lampy była za duża. Pracownik szlifował ją i docinał, aby pasowała do ramki. Tymczasem hartowane szkło poddawane obróbce traci swoje właściwości.

Dyrektorka ds. techniczno-eksploatacyjnych nie przeprowadziła inspekcji i przeglądu sprzętu medycznego. Niektóre lampy w ogóle nie miały atestów. Przepisy się zmieniały i były okresy, że prawo ich nie wymagało. Jednak feralnej lampy, według szpitalnych dokumentów, w ogóle nie było na stanie.
Lekarka dyżurna zlecając fototerapię nie przebadała wcześniej dziecka. Przepisała zalecenia koleżanki z poprzedniej zmiany, nie sprawdzając, czy można zastosować inną metodę leczenia. W szpitalu były dwa rodzaje lamp: starsze, przenośne "Ogarid" i nowocześniejsze, przymocowane do ściany. Lekarka zaordynowała naświetlanie tymi pierwszymi. Mimo wyraźnych zaleceń producenta, zamiast nad inkubatorem lampę ustawiono bezpośrednio nad łóżeczkiem.
W czasie wypadku pielęgniarki nie było na sali. Zdaniem prokuratury powinna nadzorować proces naświetlania, pracę lampy, widzieć i słyszeć, czy wiatrak chłodzący pracuje.

Odpowiedzialność się rozmywa
Po trzech latach żmudnego procesu, dziesiątkach odraczanych rozpraw, setkach analiz i specjalistycznych opinii, sąd wydał wyrok uniewinniający. Uznał, że ponieważ w latach 89-92 oskarżeni nie byli jeszcze pracownikami szpitala, nie uczestniczyli w podjęciu decyzji o zakupie sprzętu. Sąd przyjął ich tłumaczenia, iż stosowanie fototerapii w łóżeczku było "utrwaloną zasadą i akceptowalną praktyką". Szyba pękła na drobne kawałeczki. Nie dało się ustalić, jakie miała wymiary, jak była założona, gdzie ją kupiono, ani co było powodem awarii. A skoro tak, to "nie można wykazać związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zachowaniem oskarżonych a doznaniem obrażeń przez pokrzywdzoną". Pielęgniarka miała zadania wiążące się z koniecznością opuszczenia sali. A nawet gdyby w niej była, nie zapobiegłaby pęknięciu i rozpryśnięciu się osłony.

Magda P.: To był dla mnie szok! Przecież ci ludzie zostali złapani na gorącym uczynku. Nie występowałam nawet o pełnomocnika, bo do głowy mi nie przyszło, że może zapaść wyrok uniewinniający! W stu procentach zaufałam prokuratorowi i organom ścigania.
Adam Sandauer, prezes Stowarzyszenia Pacjentów "Primum Non Nocere": Kiedy jest kilku oskarżonych, odpowiedzialność się rozmywa. Wszyscy zwalają winę na siebie nawzajem. Że jeden podjął decyzję taką, a drugi śmaką, ale gdyby ten pierwszy nie zadecydował tak, albo drugi zdecydował inaczej i tak dalej. Dla matki i jej dziecka jest bez znaczenia, czy odpowiedzialność ponosi producent, czy konserwator lampy. Przychodząc do szpitala spodziewa się świadczeń na odpowiednim poziomie.

Prokuratura wystąpiła z apelacją. Zarzucała sądowi "dowolną i jednostronną ocenę materiału dowodowego, branie pod uwagę okoliczności przemawiających na korzyść oskarżonych i nieuwzględnianie dowodów obciążających". Dowodziła, że wszyscy oskarżeni z uwagi na wykształcenie, wieloletni staż zawodowy, znajomość realiów pracy w szpitalu, zajmowane stanowisko, znajomość sprzętu medycznego, nie dopełnili ciążących na nich obowiązków. - Co innego jednak podstawy do oskarżenia, a co innego do skazania - przyznaje prok. Święch. - Sąd opiera się na materiale dowodowym i swoich odczuciach. Może w inny sposób oceniać to, co się wydarzyło.

Sprawa wróciła do ponownego rozpatrzenia, ponieważ wyrok wydany w pierwszej instancji opierał się na opinii biegłych. "Tyle tylko, że tych opinii nie można uznać za stanowcze, konsekwentne czy wewnętrznie niesprzeczne". Wielokrotne zmieniali oni swoje stanowisko i pogląd na sprawę używania lampy niezgodnie ze wskazaniami producenta. Biegły Jakub T. stwierdził "Jestem współautorem opinii i podtrzymuję ją w całości". Po odczytaniu na rozprawie "zmodyfikowałbym treść opinii - wcześniejsze to rozważania teoretyczne. Biegła Elżbieta G. oświadczyła "Podczas ustnej opinii wchodziłam i wychodziłam z pokoju. Nawet nie wiem, o co byłam pytana i jakie wypowiedzi formułowałam". Biegły Antoni G. "Nie twierdzę, że miałem podstawy, aby twierdzić, że zaniechano czynności - to sugestia prokuratora".

Gdyby choć jeden dopełnił obowiązków
Po takim zdyskredytowaniu opinii biegłych, pojawiły się duże problemy ze znalezieniem nowego składu. A czas uciekał. Kolejny wyrok zapadł w kwietniu 2009 r. I po raz kolejny był rozczarowaniem dla matki poparzonej Oli. Skazana została co prawda dyrektorka, na rok w zawieszeniu, gdyż jako funkcjonariusz publiczny bo... nie przeprowadziła inspekcji sprzętu medycznego i nie sprawdziła, czy lampy spełniają wymogi bezpieczeństwa. Sąd oddalił jednak zarzut, iż naraziła na niebezpieczeństwo Olę i setki innych noworodków.

Magda P.: To jest po prostu draństwo, skandal! Dyrektor szpitala nie odpowiada za taki wypadek? Jak to możliwe? Nigdy się z tym nie pogodzę. Winni nie muszą iść siedzieć. Ale niech wezmą na siebie odpowiedzialność. Przez cały ten czas nie usłyszałam od szpitala nawet słowa "przepraszam".
Adam Sandauer: Skrzyżowały się tu dwa fatalnie działające sektory: wymiaru sprawiedliwości i służby zdrowia. Jeśli jakiejś sprawy nie da się umorzyć, gra się na zwłokę, aż minie okres odpowiedzialności karnej. Od lat walczę o wprowadzenie ubezpieczenia od złych skutków leczenia. Bez udowadniania winy przed sądem. Takie sprawy ciągną się latami. A pieniądze potrzebne są natychmiast.

Prokurator Święch: To był proces nad stanem polskiej służby zdrowia w tamtym okresie. Pytanie, czy przejść do porządku dziennego nad tym, że wtedy wszystko robiło się byle jak, czy domagać się jakichś standardów. Gdyby chociaż jedna z tych osób dopełniła swoich obowiązków, przerwałaby łańcuch i do wypadku by nie doszło.
Orzekający w postępowaniu apelacyjnym sędzia uznał najwyraźniej, że standardów należy się domagać. W uzasadnieniu wyroku napisał: "Sąd ma świadomość dramatyzmu i iluzoryczności swojego rozstrzygnięcia, skoro upływa termin przedawnienia karalności czynów. Niemniej, zważywszy na zasady sprawiedliwości, a także w celu wzmocnienia pozycji pokrzywdzonej w ewentualnym postępowaniu cywilnym, korzystniejsze jest umorzenie postępowania, niż uniewinnienie".

Prokuratura złożyła kolejną apelację. Zarzuty wobec trzech oskarżonych o niedopełnienie obowiązków już się przedawniły. Sprawa toczy się dalej przeciwko dyżurującej tamtego dnia lekarce i pielęgniarce. Spoczywał na nich szczególny obowiązek opieki, więc grozi inny wymiar kary, i inny jest okres przedawnienia. Ale i w tym przypadku niedługo to nastąpi.
Magda P. pali, kiedy się denerwuje. Tak jak teraz. Zmuszona powrócić do niemiłych wspomnień, bierze paczkę papierosów i wychodzi na balkon. Ola bawi się w pokoju obok. Kilka dni temu obchodziła 10. urodziny. To uśmiechnięta i wesoła dziewczynka. Ale co czuje, kiedy patrzy w lustro?

- Dużo z Olą rozmawiam - mówi pani Magda. - Pokazuję niepełnosprawne osoby, tłumaczę, że inni mają gorzej. Bo mogło być gorzej, mogło się skończyć tragicznie. Ale mam ją, a ona jest wspaniała. Martwię się, co będzie w przyszłości, kiedy córka zacznie dorastać. Już teraz wspomina o operacji plastycznej. Po tym wyroku pierwszy raz uwierzyłam, że istnieje sprawiedliwość. Tylko że teraz, to już bez znaczenia

Wybrane dla Ciebie

Problem z elektrycznymi rowerami. Radni nie przegłosowali rezolucji w tej sprawie

Problem z elektrycznymi rowerami. Radni nie przegłosowali rezolucji w tej sprawie

Luka VAT w Polsce mniejsza niż w 2023 roku. Raport pokazuje dużą zmianę

Luka VAT w Polsce mniejsza niż w 2023 roku. Raport pokazuje dużą zmianę

Wróć na gazetakrakowska.pl Gazeta Krakowska