Każdy z nas ma za sobą jakieś doświadczenie bólowe. Nawet małe dzieci potrafią wskazać, gdzie je boli. Czym więc jest ból?
To jeden z najczęściej występujących objawów w medycynie. Definiuje się go jako nieprzyjemne doznanie czuciowe, emocjonalne lub socjalne. Oznacza to, że ból ma charakter wielowymiarowy: nie ogranicza się do procesu fizjologicznego jego powstawania, ale obejmuje także reakcje naszego organizmu na te doznania zachodzące na wyższych piętrach ośrodkowego układu nerwowego, czyli w mózgu. Mówimy o percepcji bólu, czyli o jego odczuwaniu oraz doświadczaniu nieprzyjemności z nim związanej, ponieważ te zjawiska mogą się różnić.
Istnieją sytuacje, w których potrafimy uruchomić mechanizmy obronne pozwalające nam wyłączyć ból lub odczuwać go w mniejszym stopniu.
Przykładem jest analgezja indukowana stresem - w sytuacjach zagrożenia życia, np. na polu walki lub po urazie, organizm koncentruje się na przetrwaniu, co sprawia, że ból jest mniej odczuwalny. Jednak ból jest doznaniem subiektywnym - jego natężenie jest takie, jak opisuje je pacjent, a nie takie, jak nam się wydaje, że powinno być w danej chorobie.
Skoro to takie nieprzyjemne odczucie, po co nam ból?
Natura stworzyła ból, aby nas chronić, ponieważ jest to sygnał informujący, że w organizmie dzieje się coś niekorzystnego. Może to być ból zęba, skręcenie nogi czy zapalenie wyrostka robaczkowego. Ból wskazuje, że tkanka lub narząd nie funkcjonują prawidłowo, a organizm, chcąc nas zabezpieczyć przed konsekwencjami tego stanu, wysyła sygnał: musisz zareagować.
A nie wystarczyłoby, żeby ból pojawił się na chwilę, a potem ustąpił? Nie odkładałabym wizyty u stomatologa, nawet gdyby bardzo mnie nie bolało.
Nie wiem, jak pani, ale ja pewnie nie miałabym na to czasu. Jeśli boli mnie kolano, ale wciąż mogę chodzić, to uznaję, że wszystko jest w porządku. Nie pójdę do ortopedy, bo wiem, że zleci badania, prześwietlenie, rehabilitację, a to wszystko zajmuje czas. Może właśnie dlatego organizm „wie”, że nie jesteśmy zdyscyplinowani i systematyczni w kwestii wizyt lekarskich, więc impuls bólowy wraca, aby nas zmusić do działania.
Oczywiście organizm ma swoje mechanizmy obronne: funkcjonujące układy wytwarzają substancje przeciwbólowe, które częściowo chronią nas przed bólem.
Gdyby ich nie było, każde stąpnięcie mogłoby być bolesne, ponieważ sygnały o wszelkich odczuciach byłyby bezpośrednio przenoszone do mózgu. Jednak w większości przypadków te sygnały są tłumione. Dopiero gdy sytuacja wykracza poza normę i staje się problemem, mózg otrzymuje jasny komunikat: dzieje się coś poważniejszego, zrób coś z tym.
Co do bólu kolana czy zęba mogę się zgodzić, ale przyzna pani, że czasem ból pojawia się bez potrzeby. Po co nam na przykład bóle migrenowe albo menstruacyjne?
Rzeczywiście istnieją zjawiska bólowe, które wydają się niepotrzebne. Tak jest w przypadku bólu przewlekłego.
Przewlekły ból traci swoją funkcję ostrzegawczo-obronną i staje się samodzielną jednostką chorobową, dlatego powinien być leczony.
Wspomniała pani o migrenie - jej podłoże jest w dużej mierze genetyczne, co oznacza, że dochodzi do specyficznych zmian w układzie nerwowym, które sprzyjają jej występowaniu. Podobnie jest z bólem menstruacyjnym - to ważna informacja dla organizmu, ponieważ ból ten jest typowym przykładem bólu zapalnego, wynikającego ze złuszczania endometrium.
Jak ból zmienia życie?
Ból wpływa na wiele aspektów naszego życia. Często pokazuję studentom schemat, który obrazuje, jak odczuwany ból - zwłaszcza przewlekły - oddziałuje na codzienne funkcjonowanie. Co się z tym wiąże? Ból obniża moją wydajność w pracy, co budzi frustrację, niepokój i lęk o utrzymanie stanowiska. Ból powoduje zaburzenia snu: gdy boli, nie mogę spać, a kiedy nie śpię, jestem niewyspana, sfrustrowana i mam trudności w nawiązywaniu dobrych relacji z otoczeniem. Bezsenność prowadzi też do katastrofizowania, czyli wyolbrzymiania bólu, co może skutkować depresją. Psychologowie szacują, że u 40, a nawet 60 procent pacjentów z przewlekłym bólem mogą występować objawy depresyjne. Pojawia się także lęk, zaburzenia nastroju oraz kłopoty z apetytem - najczęściej w postaci zajadania problemów.
Ból powoduje także, że możemy przestać być aktywni - w ten sposób chronimy się przed bólem. Cierpienie sprawia, że rezygnujemy z ulubionych czynności, przestajemy spotykać się z przyjaciółmi, chodzić na tańce czy w góry.
Stopniowo wycofujemy się z życia społecznego, co może prowadzić do izolacji. Niektórzy pacjenci stają się wręcz więźniami własnego mieszkania. Gdy ból jest na tyle silny, że uniemożliwia zejście z czwartego piętra w budynku bez windy, pojawia się realny problem: niemożność uczestniczenia w życiu codziennym, wykonywania jakiejkolwiek aktywności, a nawet dotarcia do lekarza. Warto też pamiętać, że ból dotyka szczególnie osoby starsze, które często są samotne, albo nie chcą obciążać bliskich swoimi dolegliwościami. Kilka lat temu przeprowadzono badania epidemiologiczne w naszym społeczeństwie. Podczas gdy w Europie i na świecie ból przewlekły dotyka około 20 procent populacji, w Polsce problem ten dotyczy aż 27 procent populacji. Oznacza to, że w ciągu ostatnich kilku miesięcy prawie co trzeci dorosły człowiek doświadczał jakiejś formy bólu przewlekłego. Dla wielu był to ból bardzo silny, wymagający leczenia. To naprawdę niepokojące dane.
Jaki ból jest najsilniejszy?
Dla każdego człowieka najsilniejszy jest jego własny ból. Jednak z punktu widzenia klinicznego jednym z najostrzejszych rodzajów bólu jest ból towarzyszący neuralgii trójdzielnej. Dotyczy on jednej lub kilku gałęzi nerwu trójdzielnego i objawia się napadowymi epizodami ekstremalnego bólu twarzy, trwającymi od kilkunastu sekund do dwóch minut. Pacjenci opisują go jako uczucie porażenia prądem - jest to ból niemal nie do zniesienia.
Równie silny i trudny do wytrzymania jest ból w przebiegu kamicy nerkowej, który pojawia się w wyniku przemieszczania się złogów w drogach moczowych.
Podobnie ból miazgi zęba, zwłaszcza w stanie zapalnym, bywa skrajnie intensywny i może powodować ogromne cierpienie.
Czy można umrzeć z bólu?
Ból sam w sobie nie prowadzi bezpośrednio do śmierci: możemy z niego zemdleć, ale nie umieramy od samego doznania bólowego. Jednak jego konsekwencje mogą być śmiertelne. Na przykład w przypadku osób z chorobami serca bardzo silny ból może prowadzić do gwałtownego przyspieszenia akcji serca, podwyższenia ciśnienia i w efekcie do niewydolności krążenia. Ból jest więc mechanizmem ostrzegawczym organizmu, ale jeśli wywoła poważne zaburzenia fizjologiczne, może przyczynić się do zgonu.
Odczucie bólu jest zawsze subiektywne. Jak ocenić jego siłę?
Na co dzień oceniamy ból za pomocą subiektywnych skal samooceny. Najczęściej stosujemy skalę numeryczną od 0 do 10, gdzie pacjent sam określa intensywność bólu - oczywiście pod warunkiem, że jest świadomy i w pełni sprawny intelektualnie. W przypadku dzieci używamy skal obrazkowych, przedstawiających kolorowe buźki, które pomagają im wyrazić poziom bólu. Natomiast u osób starszych, pacjentów z demencją lub zaburzeniami funkcji poznawczych, stosujemy tzw. skale obserwacyjne. Opierają się one na analizie zachowania pacjenta: zwracamy uwagę na grymasy twarzy, postawę ciała, a także wokalizację negatywną, czyli jęki, płacz lub inne dźwięki sugerujące cierpienie.
Czy zdarzają się pacjenci, którzy udają, że coś ich boli?
Tak. Bardzo często trafiają do mnie osoby, które - jeśli wykluczy się u nich jedną jednostkę chorobową - natychmiast poszukują innej diagnozy. Są to sytuacje, w których pacjent, chcąc uzyskać pewne korzyści, próbuje wymusić troskę i opiekę ze strony męża czy dzieci, choćby w postaci zawiezienia do lekarza. Jeśli jeden problem zostanie rozwiązany, pacjent wraca z kolejnym bólem.
Takie osoby często prezentują różne zachowania bólowe, które nie są adekwatne do wyników badania klinicznego czy badań dodatkowych. Dlatego, diagnozując pacjenta, nie tylko zbieramy dokładny wywiad dotyczący jego dolegliwości, ale także przeprowadzamy badanie kliniczne oraz analizujemy dostępne wyniki badań.
Jeśli istnieje taka potrzeba, zlecamy dodatkowe testy, aby upewnić się, że nie przeoczono istotnej choroby. Istnieje także rodzaj bólu, który określamy jako ból nocyplastyczny. W tym przypadku odczuwanie bólu jest nieadekwatne do fizjologicznej przyczyny - na przykład pacjent ma złamany mały palec, ale odczuwa to tak, jakby stracił całą rękę. Takie sytuacje wynikają z maladaptacyjnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, które sprawiają, że ból jest realny i odczuwany jako znacznie silniejszy niż mogłoby wynikać z rzeczywistego urazu.
Co wpływa na to, jak znosimy ból?
Wytrzymałość na ból zależy zarówno od czynników genetycznych, jak i socjalnych oraz środowiskowych. Na przykład Indianin wychowany w kulturze, w której wymaga się odporności na ból, wie, że musi być twardy i nie może okazywać słabości.
Dawniej uważano, że kobiety są bardziej wytrzymałe na ból, jednak najnowsze badania pokazują, że wcale tak nie jest. Mówi się wręcz, że „ból przewlekły ma twarz młodej kobiety”.
Kiedy porównano dolegliwości u kobiet i mężczyzn cierpiących na te same schorzenia, kobiety deklarowały większą intensywność bólu. Co więcej, kobiety opisują ból w sposób bardziej emocjonalny, częściej używając określeń związanych z przeżyciami psychicznymi. Chociaż hormony płciowe nie są jedynym czynnikiem decydującym o odczuwaniu bólu, badania pokazują, że mogą wpływać na jego intensywność i sposób odbierania przez organizm.
Który organ nie odczuwa bólu?
Niektóre narządy w ludzkim ciele nie posiadają receptorów bólowych i same w sobie nie mogą boleć. Przykładem jest wątroba - nie boli, ponieważ nie ma receptorów bólowych. Jednak otaczająca ją torebka już tak, dlatego w przypadku powiększenia wątroby odczuwamy ucisk i dyskomfort. Podobnie płuca nie posiadają receptorów bólowych. Jeśli odczuwamy ból w okolicy płuc, zwykle pochodzi on z opłucnej, ścian klatki piersiowej lub innych struktur sąsiadujących. Również mózg sam w sobie nie boli, choć odczuwamy bóle głowy. Pochodzą one z naczyń krwionośnych, opon mózgowych lub napięcia mięśniowego, a nie z samej tkanki mózgowej.
Czy kiedy boli, jedynym wyjściem jest wziąć tabletkę? Jak działają środki przeciw- bólowe?
Od wielu lat zajmuję się leczeniem bólu w Zakładzie Badania i Leczenia Bólu, gdzie staramy się działać wielokierunkowo. Ból nie jest tylko objawem fizycznym - ma także aspekt emocjonalny, dlatego tak ważne jest dokładne przeprowadzenie wywiadu z pacjentem i określenie, który czynnik dominuje. W zależności od tego dostosowujemy terapię obejmującą różne metody leczenia.
Polacy często sięgają po leki przeciwbólowe. Jeśli jedna tabletka nie pomoże lub spowoduje skutki uboczne, bierzemy kolejną, by zniwelować niepożądane objawy, a to prowadzi do polifarmakoterapii - przyjmowania wielu leków jednocześnie, co nie zawsze jest bezpieczne.
Gdy stosujemy więcej niż cztery różne preparaty, może dojść do ich wzajemnego wykluczania się lub interakcji powodujących kolejne problemy zdrowotne. Dlatego warto pamiętać o metodach niefarmakologicznych. Moja mama cierpiała na migrenowe bóle głowy i zanim sięgnęła po lek, najpierw kładła na czoło zimny ręcznik. Takie terapie fizykalne są stosowane do dziś: chłodzenie, wygrzewanie, a także przezskórna elektrostymulacja stosowana np. na brzuch przy bólach menstruacyjnych, by odwrócić uwagę od bólu. Delikatne masaże i akupunktura również przynoszą ulgę. Natomiast w przypadku farmakoterapii mamy szeroki arsenał leków działających na różnych poziomach. Niektóre wpływają na receptory bólowe, inne na neurotransmitery lub kanały jonowe, co pozwala skutecznie modulować odczuwanie bólu.
Dlaczego zajęła się pani leczeniem bólu?
Jestem specjalistką anestezjologii i intensywnej terapii. Anestezjologia to w gruncie rzeczy znoszenie bólu: robimy to na różne sposoby, stosując znieczulenie ogólne, które całkowicie wyłącza świadomość, lub znieczulenie miejscowe, blokujące odczuwanie bólu w określonych partiach ciała. Z racji mojej specjalności dostrzegłam, jak wielu ludzi cierpi z powodu bólu, a jednocześnie jak niewiele uwagi poświęcamy temu problemowi.
Podczas moich studiów medycznych praktycznie nie mówiło się bólu, mimo że jest to jeden z najczęściej występujących objawów w medycynie. Spotykamy się z nim na co dzień: w internie, gdy pacjent skarży się na ból zamostkowy, w chirurgii, gdy ma bóle brzucha, czy w ortopedii, gdzie każdy zabieg wiąże się z dolegliwościami bólowymi. W rzeczywistości większość pacjentów zgłasza się do lekarza właśnie dlatego, że coś ich boli.
Niestety, zanim pacjent trafi do poradni leczenia bólu, często odwiedza wielu specjalistów. Znam przypadek mężczyzny, który udał się do ortopedy z bólem kolana i usłyszał: „Ma pan 62 lata, to musi boleć”. Na co pacjent odpowiedział: „Ale dlaczego boli mnie tylko prawe kolano, skoro oba są tak samo stare?”. To pokazuje, że ból bywa bagatelizowany, a pacjenci są często odsyłani od jednego specjalisty do drugiego. Dla mnie najważniejszym aspektem pracy jest rozmowa z pacjentem, wysłuchanie go i próba znalezienia prawdziwej przyczyny jego cierpienia. Kluczowe jest dopytywanie o szczegóły, bo zdarza się, że pacjent wypiera pewne rzeczy, co utrudnia postawienie diagnozy.
Mamy sporo powiedzeń usprawiedliwiających ból: „Jak w pewnym wieku nic cię nie boli, to znaczy, że nie żyjesz”, „Poród musi boleć”, „Cierpienie uszlachetnia”. Co pani myśli, słysząc takie słowa?
Jeśli mówią to nieprofesjonaliści, mogę to zrozumieć. Natomiast gdy lekarze powtarzają tego typu stwierdzenia, budzi to mój sprzeciw. Nieleczony lub źle leczony ból może prowadzić do poważnych, nie- odwracalnych konsekwencji w organizmie. Obserwuję też duże braki w znajomości mechanizmów działania leków przeciwbólowych, nawet w środowisku medycznym.
Gdyby istniało panaceum - jedno lekarstwo na wszystkie rodzaje bólu - byłoby to idealne rozwiązanie, ale tak nie jest. Ostatnio widzę duże zainteresowanie medyczną marihuaną, która wbrew powszechnemu przekonaniu nie jest uniwersalnym lekiem na wszystkie bóle.
Trafiają do mnie pacjenci, którym na ból kostki przepisano marihuanę! Leczenie bólu wymaga znajomości jego mechanizmów oraz odpowiedniego doboru metod terapii, aby było skuteczne i jednocześnie minimalizowało skutki uboczne. Pamiętajmy, że każdy lek może być trucizną, jeśli jest niewłaściwie stosowany. Ważne jest też, by zrozumieć, że całkowite zniesienie bólu nie zawsze jest dobre. Odczuwanie bólu ma swoją funkcję ochronną: ostrzega nas przed zagrożeniem. Jednak to nie oznacza, że powinniśmy pozwalać ludziom cierpieć. Należy walczyć z bólem, który jest niepotrzebny i nie służy ochronie organizmu, a jedynie obniża jakość życia pacjenta.
Kiedy patrzymy na bliską osobę, która cierpi, często sami zaczynamy odczuwać ból.
To prawda. To, co dzieje się z kimś bliskim, dotyka także nas. Ból nie jest tylko indywidualnym doświadczeniem - przenosi się na tych, którzy kochają, troszczą się, chcą pomóc, ale czują się bezsilni. Jeśli ktoś choruje, zwłaszcza na nowotwór, choruje cała rodzina.
Cierpienie nie zatrzymuje się na jednej osobie - dotyka wszystkich, którzy na nie patrzą, którzy próbują pomóc, którzy każdego dnia zmagają się z bezradnością.
Czasem do mojego gabinetu przychodzi nie pacjent, ale jego matka, syn, siostra, ponieważ nie umieją patrzeć na ukochaną osobę w bólu. Ból współodczuwania potrafi być równie niszczący, jak ten fizyczny. Często pacjenci, którzy do mnie trafiają, wiedzą, że nie wygrają walki z chorobą. Ich rodziny też to wiedzą. Ale nadzieja nie zawsze oznacza wyleczenie. Czasem oznacza ulgę, możliwość spokojnego oddechu, przespanej nocy, kilku chwil bez bólu. Dlatego nigdy nie odbieram pacjentowi nadziei. Nawet gdy wiem, że widzimy się po raz ostatni, nawet gdy wiem, że już do mnie nie wróci, zawsze na koniec wizyty mówię: „Do zobaczenia”.
