Leczenie mięśniaków macicy. Kiedy konieczna okazuje się operacja?

Mięśniaki macicy są najczęściej diagnozowanymi łagodnymi nowotworami w obrębie narządu rodnego u kobiet. Zgodnie z szacunkami dotyczą one 20-50% kobiet w wieku reprodukcyjnym. W większości przypadków są bezobjawowe i wykrywane przypadkowo podczas rutynowych badań ginekologicznych. Niemniej jednak, niektóre mięśniaki mogą prowadzić do szeregu komplikacji zdrowotnych takich jak intensywne krwawienia miesiączkowe, ból w okolicy miednicy, czy problemy z zajściem w ciążę. Chociaż mięśniaki macicy często nie wymagają interwencji chirurgicznej i mogą być leczone zachowawczo lub farmakologicznie to istnieją przypadki gdy operacja staje się niezbędna. W niniejszym artykule w rozmowie z ginekologiem, onkologiem –  Pawłem Gruszeckim z krakowskiego  Szpitala na Klinach omówimy sytuacje, w których konieczne staje się operacyjne usunięcie mięśniaków, rodzaje dostępnych zabiegów jak również przebieg rekonwalescencji.

Mięśniaki macicy są rodzajem łagodnych nowotworów, które powstają z komórek mięśni gładkich macicy. Mogą występować pojedynczo lub mnogo, przyjmując rozmaite rozmiary – od mikroskopijnych, niezauważalnych gołym okiem po duże formacje zdolne znacząco zwiększać rozmiar macicy i ją zniekształcać. Mechanizmy powstawania mięśniaków nie są w pełni poznane, jednak specjaliści najczęściej wymieniają wpływ hormonów płciowych takich jak estrogen i progesteron. Te hormony mogą stymulować wzrost mięśniaków, szczególnie w okresach zwiększonej aktywności hormonalnej na przykład podczas ciąży, podczas gdy w okresie menopauzy, kiedy ich poziom spada mięśniaki często się zmniejszają. Genetyka również odgrywa znaczącą rolę ponieważ obecność mięśniaków w rodzinnej historii zdrowotnej może zwiększać ryzyko ich występowania. Wśród innych czynników zwiększających ryzyko pojawienia się mięśniaków często wymienia się również otyłość i wysoki indeks masy ciała (BMI).

Rozmiar mięśniaków, ich liczba oraz lokalizacja mają kluczowe znaczenie dla rodzaju i nasilenia objawów, które mogą wystąpić u pacjentki. Dwa główne objawy mięśniaków macicy obejmują przedłużające się i obfite krwawienia miesiączkowe oraz bóle w dolnej części brzucha lub okolicy krzyżowej. Te symptomy mogą występować razem lub osobno ale każdy z nich jest wystarczającym powodem do konsultacji z lekarzem. Wśród innych objawów mięśniaków wymienia się także ból podczas współżycia, częste oddawania moczu, zaparcia, czy biegunki jak również problemy z zajściem w ciążę. Diagnostyka mięśniaków zazwyczaj obejmuje badanie fizykalne oraz ultrasonografię przezpochwową, która z dużą czułością pozwala na identyfikację zmian patologicznych w obrębie macicy.

Aktualnie w leczeniu mięśniaków stosuje się wszystkie możliwe metody postępowania. Może to być leczenie zachowawcze w postaci leczenia hormonalnego, niemniej jednak skuteczność tej metody nie jest duża i z pewnością nie spowoduje zniknięcia mięśniaka. Dlatego leczenie farmakologiczne stosuje się głównie w celu zapobiegania powiększania się mięśniaków. Do zmniejszania wielkości mięśniaków wykorzystuje się również niechirurgiczne metody zabiegowe takie jak embolizację tętnic macicznych (procedurę polegającą na zablokowaniu dopływu krwi do mięśniaka) oraz HIFU (metodę wykorzystującą fale ultradźwiękowe do obkurczania mięśniaków). Niewątpliwie najbardziej skuteczną metodą leczenia mięśniaków jest ich operacyjne usunięcie, które współcześnie wykonywane jest technikami małoinwazyjnymi takimi jak laparoskopia czy z wykorzystaniem robota, co pozwala na usunięcie tylko mięśniaka a nie całej macicy.

Chirurgiczne leczenie mięśniaków macicy stanowi kluczową opcję dla pacjentek, u których alternatywne metody terapii nie przyniosły oczekiwanej poprawy lub gdy guzy wywołują uciążliwe objawy i komplikacje zdrowotne jak również cechuje je szybkie tempo wzrostu. U pacjentek z mięśniakami najczęściej wykonywanym zabiegiem jest miomektomia, czyli chirurgiczne usunięcie mięśniaków z zachowaniem macicy. Miomektomia jest często preferowaną metodą leczenia przez kobiety planujące przyszłe ciąże i może być przeprowadzana różnymi technikami. Wśród technik małoinwazyjnych wymienia sią metodę laparoskopową polegając na wykonaniu małych nacięć w brzuchu i użyciu laparoskopu jak również zabiegi z wykorzystaniem robota chirurgicznego. Obie techniki w porównaniu do metody otwartej (tradycyjnej) cechuje mniejsza traumatyzacja tkanek, co przekłada się na mniejsze dolegliwości bólowe, mniejsze ryzyko powikłań i zrostów jak również krótszy czas rekonwalescencji i szybszy powrót do codziennych oraz zawodowych aktywności.

W miometkomii, głównie w przypadku mięśniaków znajdujących się bezpośrednio pod błoną śluzową macicy, wykorzystuje się również technikę histeroskopową, która przeprowadzana jest przez pochwę i szyjkę macicy, co eliminuje potrzebę zewnętrznych nacięć. Tradycyjna miomektomia otwarta, czyli laparotomia jest stosowana w przypadkach dużych mięśniaków lub gdy inne metody minimalnie inwazyjne są nieadekwatne lub niemożliwe do zastosowania u danej pacjentki. Innym rodzajem chirurgicznego usuwania mięśniaków jest histerektomia, czylizabieg polegający nausunięciu całej macicy. Jest to rozwiązanie ostateczne, stosowane głównie u kobiet nie mających już planów prokreacyjnych, w sytuacji kiedy mięśniaki są bardzo duże, szybko rosną lub gdy u danej pacjentki nie mogą być zastosowane inne metody leczenia. Zabieg może być przeprowadzony techniką otwartą ale również małoinwazyjnie czyli z wykorzystaniem laparoskopii lub robota chirurgicznego.

Warto pamiętać, że przy wyborze metody chirurgicznego leczenia mięśniaków macicy kluczowe jest uwzględnienie nie tylko oczekiwań i preferencji pacjentki ale przede wszystkim czynników medycznych takich jak stan zdrowia pacjentki w tym chorób współistniejących, wskazań i przeciwwskazań. Niemniej jednak we współczesnych czasach jako lekarze przykładamy wielką wagę do zasady „świadomej zgody” pacjenta na leczenie. Zasada ta zakłada, że lekarz powinien najpierw szczegółowo omówić z pacjentką całą sytuację zdrowotną, prezentując zarówno potencjalne korzyści jak i ryzyko związane z proponowanymi metodami leczenia. Pacjentka musi być poinformowana o możliwych działaniach niepożądanych, powikłaniach a także o alternatywnych opcjach terapeutycznych dostępnych w jej przypadku i dopiero na tej podstawie podejmować decyzję o rodzaju leczenia mięśniaków.

Rekonwalescencja po chirurgicznym usunięciu mięśniaków macicy zależy od rodzaju wykonanego zabiegu i techniki jaką został przeprowadzony. Okres rekonwalescencji po miomektomii laparoskopowej, robotycznej lub histeroskopowej jest najkrótszy i zazwyczaj trwa od kilku dni do dwóch tygodni. Pacjentki mogą odczuwać łagodny ból i dyskomfort, który jest kontrolowany za pomocą przepisanych leków przeciwbólowych. W przypadku miomektomii otwartej, gdzie nacięcie jest większe czas potrzebny na pełne wyzdrowienie może być dłuższy, często wynosi on od czterech do sześciu tygodni. W przypadku histerektomii (usunięcia macicy) pełna rekonwalescencja może trwać natomiast od 6 do 12 tygodni. Niezależnie od rodzaju przeprowadzonego zabiegu pacjentkom po operacjach mięśniaków zaleca się unikanie intensywnego wysiłku fizycznego i podnoszenia ciężkich przedmiotów. Ponadto rekomenduje się okres 12-miesięcznej przerwy po operacji przed zajściem w ciążę, podobnie jak po cięciu cesarskim. W tym okresie pacjentka powinna stosować uznane za wysoce skuteczne metody antykoncepcji, jak np.: tabletki hormonalne lub hormonalną wkładkę domaciczną.