Odważny i rozważny neurochirurg z Krakowa. "Od 30 lat siedzę w mózgu"

Jest Pan pogodnym człowiekiem?
Jestem.

Można pozostać pogodnym, gdy się widzi jak kolejne dziecko choruje, umiera z powodu guza mózgu?
Każdy z nas ma pewną konstrukcję psychiczną. To ona warunkuje u przyszłych lekarzy, jaką powinni się zająć specjalizacją.

Jaką powinien mieć tę konstrukcję neurochirurg?
Nie mam wręcz prawa współczuć choremu dziecku do tego stopnia, żeby zatracić racjonalne myślenie. Czuję się odpowiedzialny za pacjenta. Muszę cały czas myśleć rozsądnie.

Pan wypracował dystans, by nie "spalić się" emocjonalnie?
I to też. Ale przede wszystkim współczucie w chorobie to bliski krok do podejmowania nieodpowiedzialnych decyzji przez lekarza: na przykład niechęci do agresywnego leczenia. Musimy stosować leczenie, którym zadajemy ból i cierpienie dziecku. Zdajemy sobie sprawę z tego i zaczynamy się bać.

Pan też się bał?
Na początku zdarzały się wątpliwości. Niewiele trzeba, by pojawił się lęk przed agresywnym leczeniem. Mam na oddziale dziecko z guzem mózgu, czwarty stopień złośliwości. Muszę go usunąć, ale wiem, że i tak nieuchronnie odrośnie. Przecież nie mogę załamać rąk. Nauczyłem się, że ta cała moja neurochirurgia i ta operacja guza czwartego stopnia złośliwości to tylko jedna bitwa w całej wojnie.

Jeden z lekarzy szpitala w Prokocimiu powiedział mi kiedyś, że widząc codziennie kilka małych białych trumien, już nie można być całkiem normalnym człowiekiem.
Coś w tym jest. Podaję dzieciom chemioterapię i radioterapię, zdaję sobie sprawę, że wyłysieją, będą miały bóle brzuszka, depresję. Stosując radioterapię wiem, że ryzykuję wystąpienie wtórnych nowotworów za jakiś czas. Jeżeli moja empatia byłaby pełna i nie miała żadnych zahamowań, to podejmowanie takich kroków byłoby trudne.

Jak Pan układa relacje ze swoimi pacjentami? Jakie one powinny być, by były poprawne pod każdym względem?
Empatia i sympatia. Kiedyś byłem na wykładzie profesora Pawła Łukowa, znanego etyka teologii, filozofii z Warszawy. Mądry człowiek, natomiast jego postrzeganie roli lekarza w stosunkach z pacjentem jest wyidealizowane.

Każdy pacjent chce, by jego lekarz był nie tylko dobrym fachowcem, ale też miał w sobie wiele empatii.
Dlatego prof. Łukow twierdzi, że w absolutnie każdej specjalizacji bez wyjątku powinna istnieć wielka empatia, wielkie współczucie choroby i losu. Nie bardzo sobie wyobrażam współczucie przez medyka sądowego czy patologa. Nie mówiąc, jak są ważne te specjalizacje.

Patolog nie musi być empatyczny?
No i tu jest pewien paradoks. Patolog nie ma żadnego kontaktu z pacjentem i teoretycznie nie powinien mieć szczególnej więzi, empatii, prawda? Zaś z drugiej strony zginęlibyśmy bez naszego prof. Adamka, patologa, który nam neurochirurgom mówi, jaki guz ma pacjent: czy złośliwy czy niezłośliwy, duży czy mały, czy usuwać dalej czy zostawiać. Jest to odpowiedzialny człowiek o wielkim sercu.

Wykonuje sumiennie swoją pracę. Można założyć, że wcale nie potrzebuje do tego empatii.
To fakt, ale zawsze odpowiedzi na nasze pytania daje natychmiast w tym samym dniu. To szalenie ważny lekarz i też znakomicie by się spisywał jako internista, chirurg. On wie, jak ważne jest dla nas rozpoznanie histopatologiczne guza i stara się nam ułatwić pracę jak potrafi. Dzięki jego szybkiej diagnostyce podejmujemy decyzje o zabiegu, ratujemy dziecko. On czuje się odpowiedzialny za los tego pacjenta. To ważne.

Ile lat Pan "siedzi" w mózgu?
Trzydzieści.

Podsumowując: wypracował Pan sobie pancerz ochronny, bo bez niego byłby Pan złym chirurgiem?
Muszę mieć niezwykle wyważony dystans pomiędzy chłodną racjonalną medycyną a współczuciem choremu. Moje praca polega na niesieniu mu pomocy. Za wszelką cenę.

Są granicę niesienia pomocy?
Powinny być postrzegane. Małe dziecko ma przerzuty nowotworu po całym organizmie. Wszelkie moje próby leczenia już nie mają nic wspólnego z wyleczeniem, tylko przedłużeniem życia o tydzień, miesiąc. Gdzie powinno być współczucie, które nakaże zaprzestać tego leczenia? Pani wie?

Na szczęście nie jestem lekarzem. Pan musi wiedzieć.
Wyleczyć możemy od czasu do czasu, zawsze powinniśmy pamiętać, żeby zapewnić komfort w chorobie, leczeniu, umieraniu. W neurochirurgii jest też wybór przy usuwaniu guza: czy usunąć w całości i założyć, że dziecko będzie dłużej żyło, tyle że z niedowładem, porażeniem twarzy i zaburzeniami mowy.

Druga opcja?
Usunąć część guza z pełną świadomością, że guz odrośnie za chwilę, ale że po operacji dziecko będzie w takim samym stanie jak przed zabiegiem. Albo lepszym.

Wieczne "być albo nie być".
Walka z guzem to jak pojedynek rycerski. W pojedynkach rycerze posługują się kodeksem honorowym. Walimy się mieczami bądź gdzie i robimy co chcemy: wykorzystuję wszystkie dozwolone metody leczenia, a guz się broni, atakuje mnie np. uszkodzeniem szpiku mózgu u dziecka.

Na czym zatem polega kodeks?
Przestrzeganie kodeksu rycerskiego polega na tym, że dziecko po zabiegu nie może być gorsze niż przed. Dokonywanie takich wyborów nie jest proste.

Domyślam się. Pan jest zwolennikiem pierwszej czy drugiej opcji?
Muszę brać pod uwagę wiele aspektów. Nawet to co myślą o tym wszystkim dzieci. Nasz psycholog Anna Starowicz badała nastolatków w szpitalu: chłopców i dziewczynki w różnym wieku. Chłopcy wybierali, żeby im usunięto guz raz a dobrze, a jak będzie miał jakiś niedowład, to go sobie zrehabilituje. Dziewczyny zaś sama myśl, że głowę trzeba ostrzyc, napawa przerażeniem. Przeżywają, że będą miały jakąś część ciała nieładną, na przykład krzywą buzię, nie będą mogły tańczyć. Wybierają zatem opcję: minimalny zabieg.

Ale to Pan decyduje.
Ja decyduję. Wiem, że całkowite usunięcie guza niskiej złośliwości to w wielu przypadkach całkowite wyleczenie. Dlatego jest mi bliższa zasada radykalnego leczenia, dłuższego życia z możliwością niepełnosprawności. Bo możliwości rehabilitacji są dzisiaj duże.

Guz znajduje się w tej części mózgu, który odpowiada za mowę, a dziecko właśnie idzie do szkoły. Z takim uszkodzeniem przeżyje dramat, bo po zabiegu będzie miało ogromne problemy.
Jak jest możliwość, to mówię sobie: wyhamuj, daj spokój. Niestety w społeczeństwie funkcjonuje mit, że jak chirurg nie usunie całego guza, to jest złym chirurgiem. Odwaga chirurga polega na tym, że trzeba zachować spokój i zrozumieć, że dla tego pacjenta zabieg częściowej resekcji jest korzystniejszy niż leczenie agresywne.

Są takie sytuacje, gdy słowa lekarzy, że będą leczyć są nieprawdą?
Lekarze na całym świecie nie wiedzą wciąż, jak leczyć glejaki, czyli guzy, które lokalizują się w móżdżku u dzieci i szybko rozrastają się. W styczniu na dorocznym spotkaniu neurochirurgów w Rzymie wypracowaliśmy konsensus w sprawie guza pnia mózgu. Do tej pory byliśmy przekonani, że w tym przypadku biopsja jest celowa i potrzebna. Widzimy wówczas, czy guz jest złośliwy czy nie. Dzisiejsze zasady postępowania są takie, że należy odstąpić od wszelkich sposobów leczenia. Bo żadna z nich nie wydłuży dziecku życia od rozpoznania choroby, naraża je jednak na cierpienie. Nie możemy też powiedzieć rodzicom, że uratujemy ich dziecko, które ma nowotwór, rozszczep czaszki, cały mózg znajduje się w workach przepukliny, a głowa jest pusta. Żadnej szansy na samodzielne życie, oddychanie. Pytanie jest: po co?

Zbyt kategorycznie, Panie Docencie.
Wiem, ale proszę zobaczyć zdjęcie tego chłopczyka. Urodził się z wagą 650 gramów. W wieku ośmiu miesięcy uzyskał wagę 3,600.

Ale nie jest w dobrym stanie?
Niestety, ma wodogłowie, bezmózgowie. Ale jego matka twierdzi, że on ją słyszy. Widzi pani te olbrzymie przykurcze mięśniowe? Ten chłopiec ma 11 lat i jest pięknie zadbany, nie ma odleżyn, mimo że cały czas leży i karmiony jest bezpośrednio do brzuszka. Ta mama ma olbrzymie trudności pielęgnacyjne, mimo to chłopiec jest zadbany, ma na sobie śliczne ciuszki, a ubranie tych ciuszków, gdy nie da się rozprostować łokci dziecka, jest heroicznym wysiłkiem matki.

Dlaczego Pan mi pokazał zdjęcie tego chłopczyka?
Żeby pokazać jak skomplikowana jest neurochirurgia. Czy w wypadku zatkania zastawki w jego mózgu, która odprowadza nadmiar płynu, powiedzielibyśmy, że nie operujemy chłopca? Po co, przecież on nie widzi, nie słyszy. Ale matka wie, że jest inaczej, twierdzi, że jej dziecko słyszy, rozumie, ma z nim kontakt.

Co Pan zrobi?
Wierzę wtedy jej, a nie swojej wiedzy lekarskiej. Jeżeli jest problem z zastawką, to wymieniam ją nawet jak dziecko ma wodogłowie skrajne. Nigdy nie odważyłbym się odmówić im pomocy.

Chirurg musi być odważny?
Ale i rozważny. Odwaga bez rozwagi szkodzi.

Wybrał Pan leczenie dzieci. Bywa bardziej traumatyczne niż dorosłych?
Dziecko to poważny pacjent. Dorosły będzie zmyślał, udawał. Bo potrzebuje renty albo chce uciec przed leczeniem. Zaś dziecko mówi, co myśli i nie symuluje. Bardzo typowa cecha małego pacjenta: nawet jak go bardzo boli, to powie, że jest dobrze. Dziecko chce, by było lepiej, jest z natury optymistą. A dorośli, zwłaszcza cierpiący na choroby, z natury są pesymistami, wszystko u nich jest źle. Nawet jak zabieg był udany.

Czyta Pan wciąż na dyżurze bajki dzieciom?
Dawno nie czytałem.

To była Pana wizytówka...
Tak, czytałem Kubusia Puchatka. Kontakt słowny, dotykowy z dzieckiem jest ważny. Dlatego denerwuję się, gdy widzę, jak rodzice dają dziecku jeden laptop, a sami siedzą przy drugim. Podczas godzinnych odwiedzin nie pada żadne słowo.

I po cichu denerwuje się Pan?
Nie, stanowczo! Mówię im co o tym myślę. Ale żeby nie wpadać w skrajności, nie można też traktować chorego dziecka zbyt pobłażliwie: tiu, tiu, tiu. Chore dziecko to poważny dojrzały człowiek, nie jesteśmy w stanie wyobrazić sobie nawet, jak bardzo.

Opanujemy kiedyś ten tajemniczy mózg?
Tak.

Za sto lat?
Trudne pytanie. W urazach obserwujemy olbrzymi postęp. Wyniki leczenia urazów są nieporównywalnie lepsze niż 30 lat temu, gdy zaczynałem pracę. Poza tym neurochirurg nie jest taki samotny jak kiedyś. Ma do pomocy psychologów, rehabilitantów, patologów, anestezjologów. Taki zespół daje szanse, że można zrobić dziecku znacznie więcej. To nie jest tak, że jesteśmy wciąż na przegranej. Ale dalej obowiązują takie same reguły: w onkologii im wcześniejsze jest rozpoznanie guza, tym większe są szanse dziecka. Zaś guzów mózgu, które nie dają objawów, najczęściej nie da się rozpoznać w okresie pierwszego miesiąca.

Wiele się zmienia, ale guzy są wciąż uparte?
Ale trzydzieści lat temu nie uwierzyłbym, jakby ktoś mi powiedział, że zoperuję i to bez komplikacji guz od połowy rdzenia do odcinka szyjnego. Popatrzyłbym na tego człowieka jak na kogoś z kosmosu. A teraz to robię.

Doc. dr hab. Stanisław Kwiatkowski jest szefem oddziału neurochirurgii w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie - Prokocimiu Wykonuje zabiegi onkologiczne, ale jak trzeba to i "Kubusia Puchatka" poczyta małym pacjentom na dobranoc. Rozpowszechnił w Małopolsce leczenie przy pomocy pompy baklofenowej, spastyczności u dzieci z porażeniem mózgowym. Leczenie takie pozwala znacznie zmniejszyć napięcie mięśni, dolegliwości bólowe.