Dr Anna Chrapusta: Każdy pacjent niesie swoją historię. Każdy przypadek jest inny

Kogo Pani dziś operowała, pani doktor?
Młodego pacjenta, 40 lat. W zeszłym roku przeciął rękę szkłem, doszło do uszkodzenia ścięgien, tętnic i nerwów. Był zakwalifikowany do rekonstrukcji nerwu. To w naszym ośrodku typowy zabieg - niełatwy, ale przewidywalny. Otworzyłam rękę w miejscu blizny i okazało się przy okazji, że pacjent ma całkowicie niedrożną tętnicę łokciową. Musiałam więc zająć się i nerwem, i tętnicą. Przykład, jak planowy zabieg zamienia się w większy, nieprzewidywalny. W chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej zdarza się bardzo wiele niespodzianek.

Nigdy też nie wiecie, kto trafi do Was na dyżury replantacyjne.
Prowadzimy je dwa razy w tygodniu, w poniedziałki i czwartki, obstawiając całą Polskę. Czasem zdarzają się naprawdę rekordowe dyżury: trzech pacjentów do replantacji operowanych jeden po drugim do białego rana. W zeszłym roku tylko na tych dyżurach operowaliśmy 87 pacjentów, w tym wykonaliśmy ponad 55 replantacji, wyprzedzając znane ośrodki jak Szczecin, Trzebnicę czy Poznań. Od czasu kiedy w 2012 roku dyrekcja szpitala utworzyła Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, pacjentów jest z roku na rok coraz więcej. I pewnie moglibyśmy, jako zespół, pomóc jeszcze większej liczbie pacjentów. W zeszłym roku zdarzyło się, że kilku pacjentów z Limanowej, mojego rodzinnego miasta, trafiło do ośrodka w Szczecinie, bo akurat koledzy z północy mieli ostry dyżur replantacyjny. A docelowo my chcemy przyjmować wszystkich pacjentów z Małopolski, bez względu na dzień tygodnia.

W czym problem? Macie za mało ludzi, by być w szpitalu 24 godziny na dobę?
Codziennie ma dyżur ktoś z mojego młodego zespołu replantacyjnego. Jednak oprócz chirurgów, do zabiegu potrzebny jest anestezjolog z pielęgniarką anestezjologiczną, instrumentariuszki oraz chirurdzy. To praca zespołowa. Kadrowo jesteśmy na to przygotowani. Problem leży w finansowaniu. Kiedy mamy dyżur ogólnopolski, w te dni, dzięki życzliwości dyrekcji, mamy do dyspozycji cały dodatkowy zespół ludzi konieczny do uruchomienia bloku operacyjnego. To jest wydatek dla szpitala, na który zgodziła się dyrekcja w celu podniesienia jakości usług daleko ponad oczekiwaną. Jeśli jest zgłoszenie, a my mamy wolną salę, wówczas operujemy. W pozostałe dni staramy się przyjmować pacjentów w ramach tzw. dyżurów ostrej ręki, ale to dotyczy tylko pacjentów z Małopolski. W takim czasie nie mamy już dodatkowego zespołu. Szpital im. Rydygiera jest przecież ogromny, codziennie trafia tu mnóstwo pacjentów, choćby ofiar wypadków komunikacyjnych. Jeżeli odbywa się inna operacja, my musimy czekać. A jeżeli z różnych powodów nie możemy zagwarantować pacjentowi miejsca czy wolnego bloku operacyjnego, musimy odmówić przyjęcia. W replantacjach ręki, przedramienia czy ramienia liczy się każda minuta. Pół biedy, jeśli ktoś straci palce. Możemy przechować je w temperaturze +4 stopnie i przyszyć nawet po dobie. Ale jeśli ktoś ma urwaną całą kończynę, to po przywróceniu ukrwienia z niedotlenionych mięśni mogą wydostawać się produkty rozpadu komórek, nawet zagrażające życiu.

A NFZ chyba nie spieszy się z finansowaniem waszych dodatkowych dyżurów?
Narodowy Fundusz i tak jest wobec nas życzliwy. Dziś przykładowo dostałam pismo, że zapłacą nam za nadwykonania z pierwszego półrocza. Czujemy, że małopolska dyrekcja NFZ docenia, że jesteśmy jedynym takim ośrodkiem w województwie i w południowej Polsce .

Raczej jestem przyzwyczajona do tego, że lekarze narzekają na NFZ.
Warto podkreślić każdą pozytywną reakcję. Jeśli oni wyrażą nam zgodę na jedną z kilku próśb, lepiej doceniać tę jedną, a nie narzekać na niezrealizowane pozostałe. Przepisy nie są dobre, co nie jest winą oddziału regionalnego. Absurd polega na tym, że w systemie nie ma czegoś takiego, jak realne płacenie za pacjenta. Umowa NFZ z jakimś oddziałem opiewa na określoną liczbę procedur leczniczych, wycenionych punktowo, które z góry się przewiduje. I o ile oddział, który robi tylko zabiegi planowe, może sobie przewidzieć liczbę pacjentów, to jest to niemożliwe w przypadku ośrodków takich jak my, które przyjmują również pacjentów w trybie ostrego dyżuru. Jak można zaplanować, ile osób na taki dyżur trafi? A oparzenia to wyłącznie pacjenci nieplanowani. Zawsze tłumaczę na spotkaniach z NFZ, że trudno jest przewidzieć ilu pacjentów w danym roku ulegnie oparzeniu, a leczenie oparzeń oprócz tego, że jest niewiarygodnie ciężkie, to jest również szalenie kosztowne. Potrzebujemy mieć pewność zapłaty za leczonego pacjenta. My nie odmawiamy nikomu przyjęcia, chyba że fizycznie nie ma żadnego wolnego miejsca. Kierujemy się etyką zawodową, a nie liczbami.

Centrum działa dopiero trzy lata. Zaczęło działać po tym, jak zrobiła Pani specjalizację z chirurgii plastycznej.
Warunkiem powstania centrum składającego się z dwóch oddziałów prowadzonych przez chirurgów plastycznych było posiadanie minimum 4 specjalistów. Gdy w latach 90. uczyłam się w szpitalu w Prokocimiu od swoich mistrzów: profesora Jacka Puchały oraz Marii i Tadeusza Łyczakowskich, nikt nie pytał o ukończoną specjalizację z chirurgii plastycznej. Wówczas liczyły się wyłącznie umiejętności. Moi mistrzowie to ludzie, którzy robili operacje plastyczne na najwyższym, światowym poziomie. W czasach kiedy powstawało Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, liczył się już "papier". Bez ukończonej specjalizacji nie posiada się odpowiednich uprawnień. Takie są przepisy.

Wkurza to Panią?
Nie. Wszystko ma plusy i minusy. Główną zaletą tych przepisów jest zagwarantowanie pacjentom odpowiedniego poziomu leczenia prowadzonego przez wykwalifikowanych ludzi. Puchałów czy Łyczakowskich nie znajdzie się wszędzie.

Pani zawsze podkreśla to dziedzictwo profesora Puchały, Pani mistrza.
Do Prokocimia trafiłam na trzecim roku studiów, w 1993 roku. Ten szpital w ówczesnych czasach był absolutnie magicznym miejscem. Prowadził go prof. Jan Grochowski, twórca potęgi prokocimskiej. To było piękne miejsce, gdzie się chciało spędzać czas, gdzie wręcz chłonęło się wiedzę od wybitnych ludzi. Proszę sobie wyobrazić, że gdy tam przyszłam, kończyła się wymiana i szkolenie personelu - nie tyko lekarskiego, ale również średniego. Pielęgniarki oraz instrumentariuszki wyjeżdżały szkolić się do Stanów Zjednoczonych. Pod koniec komuny! To, jak prof. Grochowski prowadził ten szpital, było czymś absolutnie niewiarygodnym, przekraczającym ówczesne normy. To trudne do zrozumienia nawet dzisiaj. Prokocim był absolutnie wiodącym ośrodkiem dziecięcym w kraju.

Teraz już nie jest?
Już długo nie zajmuję się chirurgią dziecięcą, nie mam więc kompetencji, by się wypowiadać. Dawno nawet w Prokocimiu nie byłam.

Prokocim nie ma teraz dobrej opinii. Nie chodzi mi nawet o ocenę świadczeń medycznych, ale wszystko, co jest wokół: zapewnienie warunków rodzicom, podejście do pacjenta. Za każdym razem, gdy rozmawiam z rodzicami chorych dzieci, skarżą się na to.
Proszę następny zestaw pytań.

Ale zostanę przy podejściu do pacjentów.
To jest umiejętność, której nauczyłam się w Prokocimiu z tamtych lat, od swoich mistrzów. Z łezką w oku wspominam czas, kiedy uczyłam się od prof. Puchały pędu za nowościami, tego, żeby wciąż się uczyć, na bieżąco kształcić. Od Łyczakowskich uczyłam się fantazji chirurgicznej - tego, że nie ma granic, a już na pewno nie są one wyznaczane podręcznikami chirurgicznymi. Owszem, trzeba z książek czerpać jak najwięcej, ale nie na zasadzie sztywnych reguł, zastanawiania się, czy w przypadku pacjenta można zastosować jakąś technikę chirurgiczną czy nie. Raczej - jakie techniki możemy wykorzystać, żeby konkretnemu pacjentowi pomóc. Dzięki temu nie boję się absolutnie niestereotypowych przypadków, przeprowadzania operacji, jakich nikt nigdy wcześniej nie wykonywał. Nie pozbawiam pacjentów nadziei z powodu nieszablonowości ich przypadku. Choć, owszem, przypadki wcześniej nieopisane to nieporównywalnie większy stres i większe wyzwanie. Gdy zaczynałam przygodę z chirurgią dziecięcą podglądałam też, jak rozmawia się z małymi pacjentami. Bo z dziećmi rozmawia się zupełnie inaczej, niż z dorosłymi.

Jak przygotowuje się je do operacji?
Nie ma jednego klucza - z każdym dzieckiem jest inaczej. To zależy od wieku i charakteru. Muszę znaleźć ten klucz za każdym razem. Nie chciałabym nazywać tego "darem pedagogicznym", ale faktycznie musimy mieć coś, co ma dobry pedagog. Umieć do tego dziecka odpowiednio podejść. Rozmowa jest podstawą: kiedy przychodzi dziecko z rodzicami, nigdy nie zaczynam rozmowy od rodziców. Zawsze najpierw mówię do małego pacjenta. To on musi czuć, że jest ważny. I wie pani, może nie powinnam tego mówić, ale wolę pracę z dziećmi niż z dorosłymi pacjentami.

Ale lecząc dziecko, ma Pani podwójnego pacjenta. Bo jest nim i dziecko, i rodzic.
To wyzwanie. Ale wdzięczność dziecka po zabiegu rekompensuje wszystko. Przychodzi potem taki trzylatek na kontrolę, podbiega do lekarza - a przecież na ogół dzieci boją się "białego fartucha"! - i całuje go w policzek, siada na kolanach. Tak samo wzrusza jak nastolatek, trochę zbuntowany, nierozmowny, będący w trudnym wieku, a mimo to cieszący się po udanym zabiegu. I ja widzę w jego oczach nieraz łzę szczęścia. Wie pani, jaka to satysfakcja?

Zdarzają się jednak pacjenci roszczeniowi.
Są dwie grupy trudniejszych pacjentów: pierwsi to ci, którzy po zabiegu czują się tak obolali, tkliwi, obłożnie chorzy, że użalają się nad sobą. Nie chcą nawet zabierać się za rehabilitację, wolą tabletki przeciwbólowe i bezruch. I efekty będą mierne. A my mamy tyle wpływu na nich, ile ich widzimy. Inni, przeciwnie, czują się tak fantastycznie, że natychmiast jak wychodzą ze szpitala, pomimo pouczeń, wracają do wszystkich aktywności. Przez co efekt zabiegu może być zepsuty. Na ich własne życzenie. A potem wracają z pretensjami.

Nie myśli sobie Pani: spędziłam osiem godzin, poświęciłam energię, serce, żeby mu pomóc, a on to psuje i potem jeszcze ma pretensje?
Staram się zawsze pamiętać, że to pacjent cierpi, pacjent jest poszkodowany. Muszę więc być cierpliwa. I w przypadku pacjenta zawsze jestem. Ale czasem jego otoczenie, rodzina potrafi wyprowadzić z równowagi najbardziej spokojnego chirurga.

Roszczeniowi pacjenci to jedno zjawisko, ale i lekarze czasem nie są wzorowi. Sfrustrowani, znudzeni, wiecznie zajęci.
Czasem jesteśmy przemęczeni. Lekarze często mają ilość pracy, która jest trudna dla zrozumienia dla ludzi spoza środowiska. Sama łapię się na tym - co mnie martwi - że nie mam dla pacjentów tyle czasu, ile bym sobie życzyła. I to dotyczy zarówno pacjentów w szpitalu, jak i w prywatnej klinice. Czasem mam umówionych pacjentów prywatnie, wiele tygodni wcześniej, ale do szpitala trafia nagle jakiś ciężki przypadek, którym muszę się zająć. I w ostatniej chwili odwołuję konsultacje. Bo najważniejszym elementem pracy chirurga jest niesienie natychmiastowej pomocy. Ja prawie nie mam nieoperacyjnych dni, operuję w tygodniu codziennie, często w weekendy. Życzyłabym sobie, żeby mieć wystarczająco dużo czasu, żeby przypilnować potem osobiście każdego pacjenta, przyjść do niego i poświęcić mu tyle czasu, ile oczekuje. Ale niestety - im więcej mam pacjentów, tym większe mam ograniczenia czasowe.

Zżywa się Pani z pacjentem?
Oczywiście. Szczególnie ciepłe i długotrwałe relacje mam z dziećmi, które leczę z powodu wad wrodzonych rąk - to są wady wynikające na przykład z uszkodzeń w życiu płodowym, gdzie paluszki okazują się zrośnięte, zdeformowane, nadliczbowe. I by te ręce były jak najbardziej sprawne, takie dzieci trzeba leczyć od urodzenia po kilka, kilkanaście lat. Zwykle im trudniejszy przypadek, tym leczenie dłuższe, a nasze kontakty - częstsze. Witam się z tymi dziećmi i z ich rodzicami jak ze starymi znajomymi. To relacje, które są niemożliwe do wytworzenia, jeśli operuje się pacjenta jednorazowo.

Z których operacji jest Pani dumna?
Trudno zrobić ranking, każdy pacjent niesie swoją historię. Każdy przypadek jest inny. Jedna z najtrudniejszych operacji to przyszycie ręki panu Krzysztofowi, o którym pisała pani rok temu. Teraz będę zajmować się rekonstrukcją jego nerwów. W podobnej sytuacji był pan Grzegorz - po całkowitej amputacji kończyny górnej wyrwanej wysoko, nad łokciem, która nie powinna praktycznie zostać zakwalifikowana do operacji. A teraz nie dość, że ręka uratowana, to Grzegorz rusza już palcami. Mam też pacjentkę po symetryzacji klatki piersiowej, która urodziła się z dramatyczną wadą, nie miała połowy klatki piersiowej, połowy kręgów, połowy żeber. Żeby nie wyłamał się jej kręgosłup, musiała mieć w nim stabilizujące wewnętrzne pręty. Pacjentka - młoda dziewczyna po studiach - przeszła w całej Polsce kilkanaście operacji. Ale nie pomogły jej osiągnąć takiego wyglądu, żeby czuła się dobrze. Gdy do mnie trafiła, jedną pierś miała pod pachą, w miejscu ubytku klatki piersiowej. Zoperowałam ją. Teraz chodzi w normalnym staniku.

Szytym na miarę?
Nie. Kupnym. A kiedy się rozbierze, ma brodawki sutkowe symetrycznie, na jednej wysokości. I to jest naprawdę sukces. Podobnie dziewczyna, która miała całkowicie płaską twarz z rozszczepem środkowym. Jak się z boku spojrzało, prawie nie było widać nosa. Pobrałam jej fragment kości łokciowej i "zrobiłam z niego" piramidę nosa z odtworzeniem koniuszka nosa.

Częściej przyszywa jednak Pani palce.
Wie pani jak często są one wyrwane przez obrączkę? Mamy taki termin "palec obrączkowy". Ktoś zahacza o coś obrączką lub pierścionkiem. Palec zostaje oskalpowany i nie zawsze nadaje się do przyszycia.

Pani, widzę, obrączki nie nosi.
Nie. Pierścionki noszę tylko na łańcuszku przy szyi. Raz, że nosząc na palcu pewnie prędzej czy później zgubiłabym na bloku operacyjnym. Ale też dlatego, że za dużo "palców obrączkowych" się naoglądałam i wiem, że pierścionki czy obrączki bywają niebezpieczne.

Dużo Pani pacjentów to osoby oparzone. Jak to jest oparzyć się poważnie, w III stopniu?
W przypadku najgorszych oparzeń, trzeciego stopnia, ból występuje praktycznie tylko w chwili pierwszego kontaktu z temperaturą i jest zasadniczo taki sam jak ten, gdy wyleje pani na siebie wrzątek. Potem następuje martwica skóry, nie ma już receptorów. I wcale nie boli. To paradoks, że najgorsze oparzenia, z martwicą, wcale nie są tymi najboleśniejszymi. Ale stan pacjenta czy stopień zagrożenia życia zależy od powierzchni takiego oparzenia.

Jak na ogół dochodzi do tych oparzeń?
Ludzie na przykład robią coś przy paliwie i palą papierosa.

To zasługuje na Nagrodę Darwina.
Przez lata pracy widziałam różne przypadki. Łącznie z tym, jak pijany mężczyzna wszedł się wysikać do stacji tranzystorowej zamiast do toy toya. Fatalna pomyłka. Widzi więc pani - co pacjent, to przygoda. Najgorsze, że licho nie śpi i czasem trudno sobie wyobrazić jakie niebezpieczeństwo na nas czyha. Spokojne życie wydaje się wielkim dobrodziejstwem.